儿童慢性咳嗽诊断思路和治疗

儿童慢性咳嗽诊断和治疗河北省儿童医院高文杰内容一.慢性咳嗽的分类及定义二.慢性咳嗽的病因治疗及鉴别诊断三.慢性咳嗽的诊断思路四.慢性咳嗽的诊治流程一.咳嗽的分类按病程分急性咳嗽2周亚急性咳嗽2-4周慢性咳嗽4周.按病因分特异性咳嗽病因明确非特异性咳嗽病因未明（狭义上的慢性咳嗽）.按有无痰分湿咳/干咳慢性咳嗽（狭义）的定义以咳嗽为主要或唯一症状咳嗽时间大于4周胸部X线检查无明显异常二.慢性咳嗽的病因及鉴别诊治年龄特征引起慢性咳嗽的常见病因需要鉴别诊断的特异性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽病因中国儿童慢性咳嗽病因构成比（N=4529）陆权,等.中华儿科杂志,2012,50(2):83-92中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5儿童慢性咳嗽常见病因咳嗽变异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS）感染后咳嗽（PIC）胃食管返流性咳嗽（GERC）心因性咳嗽（PC）其他原因非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎（NAEB）变应性咳嗽(AC)、药物性咳嗽(DC)、耳源性咳嗽(EC)多病因慢性咳嗽（一）咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma,CVA）1.咳嗽持续4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3.抗哮喘药物诊断性治疗有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）≥13%6.个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志2016,54(3):167-181.CVA治疗β2受体激动剂在诊治中有着突出地位，治疗1周应有效，（2周无效，重新评估）ICS+白三烯受体拮抗剂ICS+LABA（效果最佳）疗程至少8周ICS与SABA/LABA联用更具优势2受体激动剂高剂量吸入激素加强激素受体敏感性促进气道细胞膜上2受体合成抗炎解痉舒张气道平滑肌抑制气道高反应性减轻炎症介质释放减少局部微血管渗漏缓解支气管痉挛控制气道非特异性炎症咳嗽的诊断与治疗指南,中国,2015（二）上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndrome,UACs)学龄前及学龄期慢性咳嗽第二位原因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。临床特点及诊断线索1.持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状。2.咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着。3.鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x线片或CT片可有助于诊断。UACS治疗过敏性鼻炎喷嚏、鼻痒、流涕、鼻塞四大症状鼻甲水肿、黏膜苍白或紫色，黏膜表面有水样黏液常见合并症：结膜炎、鼻窦炎治疗：抗组胺药物，鼻喷糖皮质激素治疗或联合鼻粘膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗BarbiE,etal.PediatricAllergyandImmunology,2007,18(supple):22-24中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5鼻窦炎影像诊断为PNDS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查现有文献显示，几乎100%鼻窦炎患者影像学检查异常SmyrniosNA,IrwinRS,CurleyFJ.Chest1995;108:991–997IrwinRS,CurleyFJ,FrenchCL.AmRevRespirDis1990;141:640–647UACS治疗鼻窦炎治疗抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充剂或祛痰药物治疗UACS治疗增殖体肥大临床特点与诊断线索可伴有扁桃体肿大，常导致上气道梗阻，张口呼吸，睡眠障碍可伴有颈淋巴结炎、中耳炎治疗根据增殖体肥大程度，轻~中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂1~3月并观察疗效，无效可采取手术治疗（三）呼吸道感染后咳嗽(post-infectiouscough,PIC)概念急性呼吸道感染后气道上皮坏死、脱落或化生，完整性破坏一过性气道高反应性咳嗽反射敏感性增高临床特点与诊断近期有明确的呼吸道感染病史咳嗽以干咳为主，或少量白色黏痰，具有一定的自限性（8周）胸片正常，或仅有纹理增多肺功能正常中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5治疗：通常具有自限性，症状严重时ICS白三烯受体拮抗剂申昆玲，等.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.PratterMR,etal.Chest，2006，129（1Supple）:72S-74SKoprivaF,etal.JAsthma,2004,41(7):715-720（四）过敏/变应性咳嗽（allergic/atopiccough,AC）1、临床特点与诊断线索刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽具有特应性体质，过敏原检测阳性，或TIgE/SIgE增高肺功能正常，胸片正常，BHR：激发试验阴性，支气管扩张剂无效2、治疗抗组胺口服或吸入糖皮质激素FujimuraM,etal.Thorax,2003,58(1):14-18中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5（五）嗜酸性粒细胞性支气管炎（NAEB）临床特点与诊断线索以嗜酸性粒细胞浸润为主的气道炎症，痰中嗜酸性粒细胞3.0%肺功能、胸片正常，支气管激发试验检测阴性,支气管扩张剂无效支气管舒张剂治疗的有效性是临床鉴别的重要依据。DicpinigaitisPV.Chest,2006,129(1Supple):75S-79S中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5（五）嗜酸性粒细胞性支气管炎（NAEB）治疗口服或吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素，连续4周以上,有专家建议至少6月（六）胃食管返流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough,GERC)临床特点与诊断阵发性干咳，可有少许痰液，可为唯一表现咳嗽大多发生在夜间进食后咳嗽加重24h食道下端PH监测阳性（Demeester积分）：金标准JuchetA,etal.ArchPediatr,2001,8(suppl3):629-634中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5胃食管返流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough,GERC)治疗调整饮食方式：少量多餐睡眠姿势：半卧位或俯卧前倾30度制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（年长儿）促胃动力药物（七）心因/习惯性咳嗽（psychogeniccough）临床特点由于心理问题/或有意清喉，引起咳嗽日间咳嗽，夜间/专注于某一事物咳嗽消失常伴有焦虑症状年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高体检一般无异常，肺功能正常一般为排他性诊断治疗暗示、心理，抗焦虑中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5（八）药物诱发的咳嗽血管紧张素转化酶抑制剂（如卡托普利）、β肾上腺素受体阻断剂（如心得安）等药物可以诱发慢性咳嗽持续性干咳夜间或卧位时加重停药3~7天咳嗽可明显减轻乃至消失（九）耳源性咳嗽2%~4%具有迷走神经耳支，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽（十）多病因的慢性咳嗽复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的占总病例数的8.54%:UACS+CVAPIC+UACS中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因（一）先天性呼吸道或心血管疾病主要是1岁以内小婴儿先天性气道软化、发育异常、食道-气管漏、血管环、支气管肺囊肿、隔离肺、纤毛运动障碍……支气管软化气管狭窄气管性支气管支气管桥肺动脉吊带(二)儿童异物吸入异物吸入是儿童慢性咳嗽误诊的主要原因绝大多数儿童在异物吸入后24小时内就诊有20%在异物吸入后1周以上才就诊吸入物中食物约占80%花生、豆类、糖果等对儿童尤其是婴幼儿慢性咳嗽，尤其是难治性，既是无明确异物吸入史，胸部影像学检查无异常发现，也应考虑支气管异物的可能。（三）特定病原体引起的呼吸道感染多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽（四）迁延性细菌性支气管炎(protractpersistentbacterialbronchitis，PBB）是儿童特异性慢性湿嗽的病因之一，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染，引起PBB致病菌主要是流感嗜血杆菌(特别是未分型流感嗜血杆菌)和肺炎链球菌PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形(如气道软化)等密切相关PBB临床特征和诊断线索：①湿性咳嗽持续＞4周②CT可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气③支气管肺泡灌洗液检查中性粒升高（或）细菌培养阳性④抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转⑤排外其他原因PBB治疗抗菌药物可优先选择①阿莫西林-克拉维酸钾②2代以上头孢③阿奇霉素口服④通常疗程要2-4周（五）儿童抽动症咳嗽特点：持续性清嗓子样干咳、咳声短暂高亢、可伴有怪声，入睡后不咳可伴或不伴有眨眼、耸肩、摇头等可受精神因素影响抗感染、抗过敏治疗无效治疗：地牡宁神口服液、腺苷三.慢性咳嗽的诊断思路诊断方法：病史询问体格检查辅助检查慢性咳嗽的病因诊断遵循原则1.重视病史2.先考虑常见病，再考虑少见病3.根据病史选择有关检查，由简单到复杂；4.诊断和治疗两者应同步或顺序进行。5.治疗有效是明确病因诊断的前提。6.治疗无效时应再评估病史询问1.咳嗽的类型2.咳嗽的性质3.咳嗽的时相4.咳嗽与体位的关系5.咳嗽的声音6.咳痰的性状7.伴随症状8.既往疾病及用药史9.家居环境咳嗽时相1.晨间咳嗽2.日间咳嗽3.夜间咳嗽4.运动后咳嗽5.进食相关性咳嗽咳嗽声音犬吠样咳嗽鸡鸣样咳嗽高调金属音咳嗽咳嗽声音低微或无力咳痰性状铁锈色痰—肺炎链球菌肺炎粉红色乳状痰—金葡菌肺炎粉红色泡沫痰-急性左心衰砖红色痰—克雷伯杆菌肺炎脓痰伴恶臭-厌氧菌感染伴随症状1.发热2.胸痛3.体重减轻4.咯血5.呼吸困难6.杵状指（趾）……既往疾病及用药史：1.变应性鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎→上气道咳嗽综合征（UACS）3.药物诱发的咳嗽体格检查1.气管的位置2.啰音3.其他上腔静脉阻塞综合征→纵膈肿块颈部及锁骨上淋巴结肿大→肺结核慢咳伴杵状指→支扩、慢性肺脓肿、间质性肺病心界是否扩大、瓣膜区杂音等心脏体征辅助检查1.血常规2.血清学检查3.痰液检查诱导痰细胞学检查细菌培养+药敏4.影像学检查5.食管24小时pH监测6.肺功能+气道反应性7.变应原检查8.纤维支气管镜与鼻咽镜检查9.其他检查咳嗽敏感性检查等三.慢性咳嗽的诊治流程儿童慢性咳嗽诊断治疗流程中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5儿童慢性咳嗽诊治注意点病因寻找和治疗，有时非常困难,病因研究尤为重要，强调胸片、肺功能、过敏原等检查药物治疗未能达到预期目的，应及时停药，并重新评估强调观察（watch）、等待（wait）、随访（review）重视与关注患儿家长的期望值IrwinRS.OtolaryngolClinNorthAm.2010,43(1):167-80ChangAB,etal.Chest,2006,129(1Supple):260S-283S中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5总结•慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状•引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：CVA、UA