禁止模板拷贝复制病历记录

禁止“模板拷贝复制病历记录”的相关规定之常见拷贝的病历内容(一)病史的拷贝表现在同一疾病的主诉完全一样，病人的发病过程完全一致，院外的处理一样，病人起病的原因一样，甚至标点符号均一致，同种病历的拷贝单从份病历上是看不出来的，同样病种的几份病历放在一起比较就可发现问题。(二)过去史、家庭史、个人史拷贝过去史、家庭史、个人史的相互拷贝是在电子打印病历中最常见的问题，这种拷贝基本是完全的，甚至一字不差，如一男病人的病历拷贝了一个女病人的个人史，有月经史；未婚末育的女性拷贝已婚女性的生育史；儿童拷贝了成人的过去史，不到4岁的小孩吸烟有30年的历史，患高血压病2年；家族史中的父母经去世，拷贝的病历父母双亲健在。过去史、家族史、个人史拷贝不符合逻辑。(三)病程记录的拷贝病程记录的拷贝是最常见的，通常拷贝的方法有两种，第一是把同病种病历的病程记录接在现病历的后面，时间内容进行拷贝；第二种方法是病程记录的上级医生查房记录相互拷贝，如标题是某某主任查房记录，内容又是某上级医生的查房记录，一字不差，连标点符点都有可以对齐。(四)术前小结的拷贝术前小结也是最容易拷贝的项目，术前准备、术中注意事项雷同，如仔细操作、彻底止血、保护重要脏器，这种术前小结可以通用任何手术，是住院医生乐此不疲的拷贝热点。(五)死亡讨论的拷贝同疾病死亡的病历讨论，有拷贝的现象。每人的发言内容基本相同，甚至没有参加死亡讨论的医生也有发言记录。因拷贝造成的主持人、参加人员错误更是多见。(六)一般项目的拷贝一般项目指姓名、性别、年龄、职业、工作单位等，发生拷贝错误的现象更多，往往不引起上级医生的注意，虽然错误对病历的影响没有其他的内容重要，但也表现出医生的工作态度。如女性患者拷贝成男性，未婚者拷贝成已婚；住址的拷贝更是难查。(七)体检内容的拷贝这部份内容的拷贝是特别多见的。广元市第三人民医院禁止“模板拷贝复制病历记录”的相关规定之电子病历拷贝病历的危害(一)病历缺乏个性千篇一律因为有模版的存在，拷贝病历变的非常容易，拷贝病历的内容同种疾病的模版基本是一致的，没有疾病的个性，千篇一律，在总结某病种时就会发现这些病历没有统计分析的价值，丧失了病历的作用保存的价值。(二)对病人不负责，病历中的假象多拷贝病历的内容，很多并不是病人疾病真实过程和真实体征，将别人的情况掺搅进去，出现很多无中生有的东西，是非常的不严肃，对患者是不负责的，如有的病人根本没有做过手术，但是病历上甚至有做过XX手术的记录。(三)引起不必要的医疗纠纷按照医疗纠纷的处理规定，病人完全可以复印己的住院病历，于病人情况不符的病历记录，病人及家属能够及时察觉，肯定会引起争议，发生不必要的医疗纠纷。(四)承担不必要的法律责任由于病历是病情诊疗全过程的客观原始的记录，所以医疗纠纷、伤残处理以及社会上一些公诉案的调查，都要以病历记录作为评议、处理或判明责任的根据，具有重要的法律作用。证据必须真实可信，否则受到质疑就会在法律上失却作用。不确切的记录在司法处理过程中医生必须承担法律责任和刑事责任。广元市第三人民医院