肾内科疾病诊疗规范

肾脏内科疾病诊疗指南第一节原发性肾小球疾病急性感染后肾小球肾炎【病史采集】1．上呼吸道或皮肤感染史。2．尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。3．水肿部位、程度和性质。4．高血压病史。5．全身表现，如疲乏、厌食、嗜睡、头晕、腰部钝痛等。6．皮疹，关节痛，尿路刺激症。【体格检查】1．全身检查：体温，脉搏，呼吸，系统检查。2．专科检查：血压，浮肿，心肺体征，肾区叩击痛。【辅助检查】1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O”，血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酐清除率。2．器械检查：心电图，胸片，双肾B超，根据病情需要作心脏彩超。3．特殊检查：有条件作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。【诊断与鉴别诊断】短期内发生血尿、蛋白尿、水肿及高血压，即可诊断为急性肾炎综合征，病前1～3周有感染史可帮助确定诊断，应与下列疾病相鉴别：1．继发性肾损害，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。2．慢性肾炎急性发作。【治疗原则】1．卧床休息，避免剧烈活动，直到症状消失。2．低盐饮食，蛋白入量保持1.0克/公斤体重/天。3．抗感染，针对革兰氏阳性细菌的抗生素，一般二周。4．对症治疗：降压，利尿，抗心衰治疗。5．中医中药治疗。6．必要时透析治疗。【疗效与出院标准】临床症状消失或改善，病情稳定即可出院。急进性肾炎【病史采集】1．尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。2．水肿部位，程度和性质。3．高血压情况。4．全身表现，如疲乏，无力，体重下降，发热，皮疹，咯血，关节痛等。5．肾功能的演变。【体格检查】1．全身检查：体温，脉搏，呼吸，贫血，系统检查。2．专科检查：血压，浮肿，肾区叩击痛。【辅助检查】1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O”，血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酐清除率，有条件作抗中性白细胞胞浆抗体2（ANCA）。2．器械检查：心电图，胸片，双肾B超，根据病情需要作心脏彩超。3．特殊检查：尽早作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。【诊断与鉴别诊断】有急性肾炎综合征表现，而以少尿、进行性肾功能衰竭为突出表现者，应考虑本病。凡怀疑本病者，应尽早肾活检，如50%肾小球有新月体诊断可成立。应与下列疾病鉴别：1．其他原因的急性肾衰，如急性肾小管坏死，急性间质性肾炎等。2．继发性肾病，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。3．急性肾炎的重型。【治疗原则】1．卧床休息。2．皮质激素和免疫抑制剂的冲击疗法。3．血浆置换加免疫抑制疗法。4．四联疗法：皮质激素，细胞毒药物，抗凝药物，抗血小板凝集药物。5．中医中药治疗。6．肾功能严重恶化时，应在透析帮助下治疗.【疗效与出院标准】症状改善，无严重并发症，肾功能恢复或稳定者即可出院。肾病综合征肾病综合征（nephroticsyndrome,简称肾综）并非单一疾病，而是由很多病因引起的一种临床症候群，其共同表现为四大特点，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿。【病史采集】1．浮肿：部位、严重程度、性质。2．大量蛋白尿。3．有、无慢性肾小球肾炎病史。4．有、无诱发因素：感染、药物、毒素及过敏、肿瘤、家族遗传及代谢性疾病。【体格检查】1．全身系统检查：包括体温、呼吸、脉搏、血压，系统检查。2．专科检查：浮肿部位、性质、严重程度、贫血及营养状态。【辅助检查】1．实验室检查：三大常规、24小时尿蛋白定量测定、血浆总蛋白和白蛋白测定、血脂、肾功能。2．器械检查：双肾B超、胸片、心电图。3．特殊检查：肾穿刺活检（有条件的医院）。【诊断与鉴别诊断】具有肾综表现四大特点：大量蛋白尿（＞3.5/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、高脂血症及不同程度水肿即可作出明确诊断。其中前2条对诊断是不可缺少的。临床上作肾病综合征的病因诊断时，需认真除外继发性肾综的可能性，方可下原发性肾综的诊断。【治疗原则】1．一般处理：休息与活动、饮食治疗、利尿治疗、降压治疗、降脂治疗、抗凝治疗。2．根据病情选用糖皮质激素、细胞毒性药物及环孢素：糖皮质激素（强的松）的治疗原则是首剂量要大（1～1.5mg/k/d）、减量要慢（每1～2周减量度10%）、维持时间要长（要6个月以上）；环磷酰胺1个疗程总量≤150mg/kg（一般6～8克）；环孢素不能作为肾综治疗的一线药物。3．中医中药治疗。【疗效与出院标准】3浮肿、蛋白尿消失或减少，或病情好转或相对稳定者可以出院。慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis,简称慢性肾炎）是由多种原因、多种病理类型组成、原发于肾小球的一组疾病。临床特点为长期持续性或反复发作性尿检异常，如蛋白尿和（或）血尿，可有水肿、高血压、贫血和（或）缓慢进行性的肾功能损害。【病史采集】1．起病方式：（1）急性肾炎迁延不愈＞1年；（2）隐匿起病；（3）急性发作。2．浮肿：性质、部位、程度。3．尿异常：量、性状，发现尿异常时间及治疗经过。4．有无合并症症状：高血压、贫血、肾功能损害。5．有无诱发因素：感染、肾毒药物使用、应激、血容量不足等。6．既往有无急、慢性肾炎，高血压，肾盂肾炎，过敏性紫癜、代谢及系统性疾病史，有无家族遗传病史。【体格检查】1．全身系统检查；2．专科检查重点：血压高低，浮肿部位、性质、程度，贫血，皮肤粘膜有无病损，肾区有无叩痛，骨关节有无肿痛。【辅助检查】1．实验室检查：三大常规、24小时尿蛋白定量、尿红细胞形态学检查、血浆蛋白测定、血脂、肝肾功能等。2．器械检查：双肾Ｂ超、心电图、胸片，必要时作肾脏ECT。3．特殊检查：肾活检（有条件的医院）。【诊断与鉴别诊断】若尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿），并有水肿及高血压和（或）贫血、肾功能损害，在进一步除外继发性肾炎及遗传性肾炎后临床即可诊断为慢性肾炎。肾活检病理检查对确诊意义很大，并有助于指导治疗、判断愈后。须与慢性肾炎鉴别的疾病有隐匿性肾小球疾病，急性肾炎、原发性高血压肾损害、其它继发性肾炎（狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等）及遗传性肾炎。【治疗原则】慢性肾炎的治疗是以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的的综合性治疗。1．一般治疗：休息与活动、饮食治疗、对症支持。2．积极控制高血压。3．应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。4．抗凝和血小板解聚药物。5．防治能引起肾损害的其它诱发因素。6．中医中药。7．激素和细胞毒药物：一般不主张应用，亦可根据病理类型酌情使用。【疗效与出院标准】慢性肾炎治疗困难，预后较差。临床症状改善或缓解、合并症得到控制、病情相对稳定即可出院。4隐匿性肾炎隐匿性肾炎是以无症状蛋白尿和（或）单纯性血尿为临床表现的一组肾小球疾病，病人无水肿、高血压及肾功能损害。【病史采集】1．隐匿性肾炎无明显临床症状。2．蛋白尿出现的时间、严重程度。3．血尿出现的时间、严重程度。4．有无浮肿、高血压。5．有无急、慢性肾小球肾炎病史。【体格检查】无明显阳性体征，但全身系统检查可帮助排除其它肾脏疾病。【辅助检查】1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，血浆总蛋白和白蛋白测定，血脂、肝肾功能，尿红细胞形态检查。2．器械检查：双肾Ｂ超、胸片、心电图。3．特殊检查：肾穿刺病理活检。【诊断与鉴别诊断】有肾小球性蛋白尿和（或）肾小球性血尿，无水肿、高血压、肾功能损害时，即可作出诊断，肾活检病理检查对确诊很有意义。应注意与遗传性肾炎早期、薄基膜肾病、功能性蛋白尿、体位性蛋白尿相鉴别。【治疗原则】病人无需特殊治疗，以保养为主，勿感冒、劳累，勿用肾毒性药物，如有反复发作的慢性扁桃体炎，可待急性期后行扁桃体摘除术。可试用中医中药治疗。【疗效及出院标准】确定诊断即可出院，应定期复查尿常规及肾功能。IgA肾病【病史采集】1．血尿的诱因、诱因与血尿出现之间的间隔时间、血尿持续时间。2．蛋白尿。3．腰痛、尿量、浮肿。4．有无肝病史、皮肤紫癜史、及红斑狼疮病史。【体格检查】1．全身系统检查：体温、呼吸、脉搏、血压、心肺等。2．专科检查：浮肿部位、性质、程度等。【辅助检查】1．实验室检查：三大常规，尿红细胞形态，24小时尿蛋白定量，血浆总蛋白和白蛋白测定，肝肾功能，血清免疫球蛋白测定，必要时查尿培养。2．器械检查：肾脏Ｂ超、胸片。3．特殊检查：肾穿刺活检（有条件的医院）。【诊断与鉴别诊断】确切诊断有赖于肾活检，但临床上应首先排除继发性因素（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜和肝病等）方可诊断为IgA肾病。此外还应鉴别急性链球菌感染后肾炎、出血性感染性膀胱炎等。【治疗原则】1．一般处理：休息，控制感染，根据病情可给予降压、利尿等治疗。2．抗血小板凝聚药如阿司匹林、双密达莫。53．少数重度急性少尿性肾衰伴肉眼血尿发作，肾活检提示大部份肾小球有新月体形成者，可考虑使用免疫抑制剂，如激素和环磷酰胺，亦可并用抗凝疗法。4．合并肾病综合征者，可使用强的松治疗，要遵循“首剂量足、减量要慢、维持要长”的原则。5．其它治疗：血管紧张素转换酶抑制剂。血浆置换对恶性进展性IgA肾病患者清除免疫复合物有明显疗效。6．中药治疗。【疗效与出院标准】血尿消失或减少、尿蛋白消失或减少、有肾功能损害者肾功能好转病情稳定者可出院。第二节继发性肾脏疾病系统性红斑狼疮性肾炎【病史采集】1．光过敏、皮疹尤其是红斑、紫癜，发热、疲乏、脱发、口腔溃疡、多发性关节痛、浆膜炎、心肺损害、肾脏病变、抽搐及精神症状。2．有无诱因：如阳光照射、感染、妊娠、分娩、某些药物、手术等。3．应用激素及其免疫抑制剂情况。【体格检查】1．全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、各系统检查。2．专科检查：皮疹部位、形状、颜色、性质，血压、贫血、浮肿。【辅助检查】1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，肝肾功能，血沉，血清蛋白电泳，LE细胞，类风湿因子，血清补体C3、C4、CH50，抗核抗体，抗双链DNA抗体，抗Sm抗体，抗ENA抗体，抗磷脂抗体。2．器械检查：心电图，胸部X线片，肝胆、双肾B超。3．特殊检查：皮肤狼疮带试验，肾穿刺活体组织检查（有条件的医院）。【诊断和鉴别诊断】采用美国风湿病学会（ARA）1982年修订的SLE分类诊断标准，即11项中符合4项或以上者，可诊断为SLE。系统性红斑狼疮性肾炎（LN）除符合SLE诊断标准外，尚应具有肾脏累及表现：持续的蛋白尿及镜下血尿以及肾功能损害。肾穿刺病理检查对诊断有重要的参考价值。本病误诊率较高，临床上应与原发性肾小球疾病、痛风肾、紫癜性肾炎以及其它风湿性疾病肾损害相鉴别。【治疗原则】1．一般治疗：活动期病人应卧床休息，避免强阳光照射，有感染者应积极控制感染，禁用普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、肼苯达嗪等药物。2．药物治疗：强调分级治疗/个体化原则，昀好能有肾活检病理学检查作指导。（1）糖皮质激素：根据病情轻重选用不同剂量（个体化）的强的松，对病情严重或暴发型或合并狼疮脑时可考虑予甲基强的松龙冲击治疗。（2）细胞毒药物：常选用环磷酰胺（CTX），累积总量≤150mg/kg。（3）环孢素：其治疗价值近年来已受到重视，但不应作为首选药物。3．中医中药治疗。4．其它：如血浆置换、免疫吸附、免疫球蛋白IgG静脉注射、全身淋巴放射照射等，有条件时可选用。5．LN肾功能进行性恶化者，应视双肾大小、病程长短、肾功能恶化速度以及有无狼疮活动等情况给予激素、CTX等治疗。如已进入终末期肾衰者（如双肾已萎缩）即予以替代治疗（透析或肾移植）。【疗效与出院标准】6临床症状好转、狼疮活动基本控制、尿蛋白减少或消失即可出院。高血压性肾损害【病史采集】1．高血压发病年龄、时间、缓急程度、持续时间、夜尿增多时间、蛋白尿程度、器官并发症（心、脑、肾、眼）。2．有无恶性高血压和继发性高血压史。3．有无服药物史、家族遗传史。【体格检查】包括体温、呼吸、脉搏、血压、周围血管征、浮肿、贫血及营养状况，以及重要器官心、脑、肾等的检查。【辅助检查】1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，尿β２微球蛋白测定，血清总蛋白及白蛋白，血脂，肝肾功能等。2．器械检查：双肾Ｂ超、胸片、心电图等。3．特殊检查：如