静脉输液的新理念

静脉输液的新理念清华大学医院丁茗新媒体•专家调查发现，95%以上的人不知道滥用输液及不安全注射的危害。据世界卫生组织统计，70%以上的输液为不必要的输液。触目惊心的滥用输液已给人类带来重大灾难。我国已成了重灾区。•国内外医学专家呼吁：“医生在选择用药时，要遵循可以口服的不注射，可肌肉注射不静脉注射的原则”。•静脉输液的不良反应：•1、发热反应；2、肺水肿；3、静脉炎；4、空气栓塞；5、“恶性”药物不良反应；6、肉芽肿危害；7、医源性感染•四大危害•对策•去正规的医院或诊所看正规的医生，根据病情用药而不是为了其它去输液！•医务人员的规范操作，避免减少污染和减少微粒的产生，同时使用合乎要求的液体、输液器、注射器，尽可能过滤掉微粒。•忠告：医生建议尽量避免用药，能口服的就不打针，能打针的就不输液，尽量采用中医顺势治疗。2014年北京市二级医院静脉输液规范化的培训和考核的体会：•钢针“零”容忍；•静脉输液程序化；•合理选择输液工具。国内、外静脉输液的发展•以美国为例：静脉输液治疗专科化：有静疗团队；静疗护士；带手套操作；螺旋式连接；观念：保护病人及医护人员；合理选择输液工具；完全密闭式输液；并发症少。我们的现状：静脉输液委员会；没有专科化；任何注册护士都可以操作；不戴手套；个别医院使用螺旋式连接；对病人算经济帐，替病人做决定；基本无选择性使用；半密闭式输液；并发症多(静脉炎、空气栓塞、发热、）静脉输液的发展趋势•经济有效•医疗体系的多元化•职业的专业化•静脉输液的职业防护•静脉输液工具的多元化•静脉输液的程序化静脉输液新理念•一、静脉输液的程序化•二、静脉输液中“知其所以然”•三、静脉输液的“6”度•四：从机械步骤向程序化转变一、静脉输液程序化《静脉输液的程序化》•2013年11月14日发布2014年5月1日实施的标准。有85%的护士24小时内75%的是静脉输液。12静脉输液的程序化•概念：静脉治疗infusiontherapy将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血。常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液附加装置等。•中心静脉导管centralvenouscatheter经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。静脉输液的程序化•经外周静脉置入中心静脉导管peripherallyinsertedcentralcatheter经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。静脉输液的程序化•输液港implantablevenousaccessport完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。静脉输液的程序化•无菌技术aseptictechnique在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。•导管相关性血流感染catheterrelatedbloodstreaminfection带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（体温38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。静脉输液的程序化•药物渗出infiltrationofdrug静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。•药物外渗extravasationofdrug静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。•药物外溢spillofdrug在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。静脉输液的程序化•外周静脉导管(peripheralvenouscatheter)的注意事项•操作前评估1、评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。2、评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。3、一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。4、外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。静脉输液的程序化：合理选择输液工具INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。1、满足输液治疗的需要2、穿刺次数最少3、留置时间最长4、对病人损伤最小5、风险最小。静脉输液的程序化•PVC穿刺时应注意以下事项：a)宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉；b)成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺；c)小儿不宜首选头皮静脉；d)接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；e)一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应5*5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应8*8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；f)应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。二、静脉输液中“知其所以然”–外膜层–中膜层–内膜层–静脉瓣1、静脉的解剖生理和静脉输液有哪些关系静脉解剖–外膜（1）解剖：最外的一层弹性纤维及疏松组织支持和保护作用包含血管，提供静脉自身营养静脉解剖–外膜（2）相关因素：穿透这一层时有突破感“POP”-对静脉的损伤脆性大，失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺成功率外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难止血带的应用1.不可扎得过紧，并及早松开止血带2.也可用血压袖带作止血带3.弹性、充盈良好的静脉可不用止血带静脉解剖–外膜（3）解剖：静脉的中层较厚，是静脉的主要组成部分致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能穿刺时感觉疼痛静脉解剖–中膜（1）IV相关因素：外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体)会导致痉挛热敷→可使静脉舒张→增加血流流速止血带结扎过长→静脉过度膨胀→静脉挛缩，扎止血带时间应2分钟穿过这一层就能看到回血可能出现送管困难见回血后，压低穿刺角度，再进针0.2cm静脉解剖–中膜（2）解剖：最里层平滑的单层弹性内皮细胞组成光滑的表面，允许血液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素抗凝作用在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集形成静脉瓣静脉解剖–内膜（1）内膜的损伤光滑有弹性的内皮细胞的排列促进了血液流动瓣膜由内皮折叠而成很容易受静脉穿刺，导管进入和导管留置时身体活动扰乱（由于外界物质的加入引起内皮细胞破坏可引起炎症反应；破坏表面的光滑将加剧细胞和血小板粘附，从而引发静脉炎和或血栓形成。）内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败静脉解剖–内膜（2）由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发生在静脉分岔处头颈部静脉没有静脉瓣静脉解剖–静脉瓣静脉穿刺时注意避开静脉瓣！静脉瓣损伤后易造成栓塞！2、不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉1-95ml/分肘部及上臂静脉100-300ml/分锁骨下静脉1-1.5L/分上腔静脉2-2.5L/分静脉名称直径头静脉6mm贵要静脉8mm腋静脉16mm锁骨下静脉19mm无名静脉19mm上腔静脉20mm三、静脉输液的“6”度静脉输液的评估•输液的酸碱度(PH值)•滴注速度•输液温度•稀释浓度•输液的浓度梯度(渗透压)•光度(是否要避光)-----------输液的“6”度液体的属性–pH值正常血液酸中毒碱中毒6.807.807.457.35死亡死亡-pH是药物配伍禁忌的一个主要诱因-药物沉淀物的生成pH值机密仅供内部发行pH值—部分药物PH值01234567891011121314酸碱生理pH血液PH^环丙沙星多巴胺强力霉素庆大霉素万古霉素吗啡氨苄青霉素环吡嘧啶大仑丁5-Fu钾盐溶液顺铂阿霉素静脉输液的评估•血液pH值为7.35-7.45pH7.0为酸性，4.1为强酸性；pH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜。1.pH4.1在无充分血流下明显静脉内膜组织改变2.pH6.0-8.0内膜刺激小3.pH8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性①输液器：每分钟滴数=溶液总量×点滴系数/要求输液时间×60。输液温度输液最理想的药液温度为34℃输液的浓度梯度(渗透压)•概念–液体由低浓度向高浓度渗透形成的压力就是渗透压，也就是说渗透压是溶液吸水的能力。–医学上常用毫渗透量浓度来比较，简称毫渗量·升-1，用mOsm·L-1表示。–溶液中能产生渗透作用的溶质的粒子（分子或离子）的总物质的量浓度渗透压和细胞的体积•渗透压是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量：•正常血浆的渗透压约为280－320mOsm/L–低渗溶液240mOsm/L•使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物–等渗溶液240-340mOsm/L•与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动–高渗溶液340mOsm/L•吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物渗透压渗透压越高，静脉刺激越大高度危险600mOsm/L中度危险400-600mOsm/L低度危险400mOsm/L研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎渗透压临床常用药物的渗透压药物渗透压•阿霉素280•5-FU650•环磷酰胺352•长春新碱610•3%氯化钠1030•TPN1400•甘露醇1098•5%碳酸氢钠1190•50%葡萄糖2526药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值1g先锋霉素五号加入溶液溶液量（ml)渗透压(mOsm/L)无菌注射用水103400.9%Nacl106000.9%Nacl204260.9%Nacl503440.9%Nacl1003175%GS503211g先锋霉素在不同溶液中的渗透压变化刺激性一些药物本身的PH值及渗透压均接近生理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎如某些化疗药物及中药（细胞毒性、微粒）静脉的评估•药物的化学性质滞度1.许多药物由于它的渗透压和PH值对血管内膜具有刺激性；2.在没有血液充分稀释的情况下，这些刺激性药物损伤血管内膜；3.血管毒性药物则对血管内膜损伤巨大，并可能造成渗出坏死；46外周小静脉（血流：1ml/分）60滴/分80滴/分300毫升/时（5ml/分）500毫升/时（8.3ml/分）液流血流（如此时为较刺激性药液）血管壁侧压↑机械性静脉炎血液回流受阻血液稀释药物的能力下降/甚至为零化学性静脉炎渗出四、从机械步骤向程序化转变提倡现代静脉治疗理念1.遵守静脉治疗护理评估流程2.病人第一次静脉治疗前即完成评估3.合理使用血管通道器材4.静脉治疗能够连续进行1.选择导管最佳开口取决于:2.输注液体的渗透压3.溶液PH值4.化学特性5.输液治疗的时间及目的最佳静脉的选择•根据治疗方案选择的静脉–满足治疗输液量–提供必要的血液稀释•柔软、直、有弹性•有完整、有弹性的皮肤支持•富有弹性、易于触及、充盈良好•不易滑动机械步骤程序化操作医嘱考虑治疗方案效果穿刺部位评估穿刺工具选择穿刺技巧穿刺点选择皮肤准备实施穿刺减少并发症延长留置标准化规程改善应用降低成本完美的操作才有完美的结果•微观管理措施---3R原则﹡认识(Recognition)---认清你该做什么,有备无患﹡重复(Repetition)---正确,熟练,反复地操作﹡强化(Reinforcement)---在例行操作中反复强化以使习惯成自然静脉治疗的技巧•扎两根止血带法；•易见回血法；•局部血管扩张法；•非握拳穿刺法；•进针角