2012心衰病诊疗方案总结优化

2012年心衰病诊疗方案总结优化难点分析心衰指心气不足，虚衰而竭，或心气本衰复为外邪所困而引起的血行不畅，机体血虚或血瘀的病理状态。其临床表现多为心悸怔忡、喘满咳唾，不能平卧，小便不利，身体浮肿等一组症候群。我院把心力衰竭分为气虚血瘀水停，阳虚血瘀水泛，气阴两虚，瘀血阻，心肺两虚，痰瘀互阻，阳气虚脱，痰热壅肺六开型治疗。2012年全年我科共共收治各种心力衰竭病人106人，其中冠心病心力衰竭37人，肺心病心力衰竭32人，风心病心力衰竭12人，扩张性心肌病心力衰竭11人，尿毒病心肌病性心力衰竭6人，高血压性心脏病性心力衰竭8人。结果：气虚血瘀水停型共42人，占39.6%；阳虚血瘀水泛证型共36人，占33.9%；气阴两虚，瘀血阻络占12人，占11.3%；心肺两虚，痰瘀互阻型占14人，占13.2%。阳气虚脱型2人。1.8%。而未见有痰热壅肺型。在总疗效判定方面，五种证型总有效率均在91%以上，中医证侯疗效均在90%以上，实验室指标改善的疗效在87%以上.分析、总结及评价我院与北京东方医院联合协作，总结了系列治疗心衰的方剂和经验，认为心力衰竭为本虚标实之证，心、肾气虚、阳虚，血瘀水停是贯穿心力衰竭发病的基本病理环节，故以益气活血利水，益气温阳、活血利水或益气养阴、活血利水为常用治法。以益气泻肺汤为基础方剂。中国中医科学院优势病种研究显示：益气养阴、活血利水法之黄芪生脉饮加减治疗晚期心衰病人，对减少心衰事件再发生、提高生活质量有独特优势。中医药辨证治疗能从整体上调节气血阴阳，另根据不同阶段辨证施治，获得较好疗效，形成了我科治疗心衰的特色。因中医药治病求本，疗效确切，作用持久，毒副作用少，具有较大优势，对终生需要药物治疗的病人尤为适宜；许多中药具有类洋地黄样的强心作用，但无洋地黄样的毒副作用。应用中药治疗心衰，或与常规西药治疗合用可能进一步提高疗效，改善心功能，减少西药用量及毒副作用，减少由无症状性心衰发展为失代偿或难治性心衰的患者人数，减缓病程，减少住院次数和住院费用，提高病人生活质量，节省卫生资源心衰治疗难点和对策1)中医治疗难点(1).心衰急性期的中药静脉制剂的辨证使用；(2).中医药治疗改善利尿剂抵抗；(3).中医药气血津液辨证与脏腑辨证的使用规范。2)对策(1).在急性心衰发作期，临床需中西医结合紧急救治。我们使用参麦注射液、参附注射液等中药静脉，临床结合血压、心率、证侯辨证使用，提高急性心衰中医药治疗有效率。(2).利尿剂抵抗是临床常见问题，心衰病因其病程长，在病理发展过程中，因心气虚衰主血脉无力，多有瘀血滞脉、“血不利则为水”的病理改变。因此，临床中医治疗，应气血津液辨证与脏腑辨证相结合，注意以下几个方面：①益气温阳、活血化瘀利水：益气温阳以温运气血，使血脉流通；活血化瘀利水，可促进滞留代谢产物的排泄。益气用黄芪、人参补心气、元气，不应只用党参。党参善补脾气，补心气、元气之力不足；温阳用枝枝，以温通血脉。无血脉凝寒、四肢逆冷或肾阳虚、阴寒内结者，不用附子。附子大辛、大热、大燥之品，易伤阴散气，长期大量应用，于慢性心功能不全的长期治疗较为不利。对于慢性心功能不全的水液储留，不应单用利水之法，用药如茯苓、猪苓、车前子、泽泻、二丑等。血不利则为水，慢性心功能不全的病人水液代谢滞留多因血脉不利所致，故活血利水应以活血化瘀为主，利水为辅。活血化瘀选用丹参、泽兰、益母草。这三味药现代药理研究表明有扩张肾动脉、增加肾小球滤过率、促进水液代谢的作用。利水选用车前子、赤小豆、白茅根、茯苓、猪苓等，淡渗利水而不耗伤阴液。②调畅肺气：对慢性心功能不全的病人，应注意调畅肺气。肺与大肠相表里，一可用杏仁、瓜萎仁、桃仁等质润降肺调肠之品；二可用甘温质润药如当归、肉从蓉，气虚秘结者用黄芪合甘温润肠药；三可应用大黄通腑调气。传统认为大黄大苦、大寒，泻下通便，易耗伤正气，久病正虚者禁用，而对于慢性心功能不全兼有便秘者，用之可有如下功效：(l)通腑以降肺气；(2)通便促进毒性代谢产物排泄，此非其他通便药所能及；(3)活血化瘀、推陈致新，促进肠道血液循环。尤其是对肺心病心功能不全合并感染、大便秘结者，恰切使用大黄，可获较好疗效。临床可用10克左右，体虚明显者，用5克左右。与他药同煎，可减弱其泻下之性，增强其活血化瘀、祛毒之用。③养阴收敛心气：阴液不虚，阳气能内守不外散，才能注血脉以运行。养阴配以酸敛，常用麦冬、五味子，一可使阳气内守，温运心脉；二可防止温阳化气药物辛温伤阴散气。心气心阳用在鼓动血脉，随血脉运行。不象脾阳(气)用在温中守中，肾阳用在潜藏、密精。补心阳、心气，佐以养阴酸敛，有助于使心气、心阳正常运行于血脉之中。心气阴两虚者，常用生脉散，益心气药人参和养阴酸敛药麦冬、五味子相伍。无明显阴虚者，亦应在补气的基础上，稍佐麦冬、五味子，回心气于营血之中。阳虚者，临床常温之、通之，因恐养阴甘寒遏其阳气或酸敛影响阳气温通，而弃之不用。殊不知心气、心阳不同于卫气、卫阳，走肌表、温分肉、肥腠理，性骤悍滑疾、无处不到，心气、心阳只有含于营血之内，走于血脉之中，才能温运血脉运行。因而，在温阳、通阳之时，亦应助以养阴酸敛，以奏阴阳相生、相克之妙。因痰热壅肺型少见故去掉。