(医学课件)上消化道出血诊治指南

上消化道出血1上消化道出血的定义指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的20%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克2部位与范围3上消化道出血的发病因素上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的统计4上消化道出血病因的统计急性胃炎（酒精性、药物性、紧张型），40％；十二指肠溃疡，17％；胃溃疡，15％；Mallory－Weiss撕裂伤，11％；食管或胃静脉曲张，8％。500.10.20.30.40.50.60.7食管静脉曲张胃癌胃溃疡十二指肠溃疡胃黏膜糜烂Mallory-原因不明结果（%）再出血率死亡率6全身性疾病血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病7与上消化道出血有关的血液病血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症播散性血管内凝血8心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良9结缔组织病系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎10应激性溃疡严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态11急性传染病流行性出血热钩端螺旋体病12药物对胃粘膜刺激肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药13上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激14上消化道出血病变分类炎症溃疡肿瘤息肉憩室V曲张破裂异物15食管疾病食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂--门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症--（Malloy-Weiss）16食管溃疡17胃部疾病消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤18胃角溃疡A1期19溃疡腐蚀血管20十二指肠疾病21十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤--壶腹癌22球部对吻性溃疡23胰腺及胆道疾病胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝脓肿、肝癌、肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎并发脓肿溃破24纵隔肿瘤或脓肿破入食道25上消化道出血的发病机理溃疡周围小血管充血破裂胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压26上消化道出血的发病机理肝内多发性脓肿胆管粘膜溃疡侵蚀血管食管贲门粘膜糜烂或撕裂癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。27上消化道出血的临床表现常见症状（1）呕血与黑便（2）失血性周围循环衰竭（3）氮质血症（4）发热*常见体征*实验室及其它检查28（1）呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁—柏油样便出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色29失血性周围循环衰竭与出血量与出血速度相关循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡30氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。31上消化道出血合并发热一般不超过38.50C，可持续3~5天。由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。32上消化道出血的体征开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆33实验室检查(一)血常规1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。342．细胞计数：出血后2～5h白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加35上消化道出血诊断与鉴别诊断出血病因和部位的诊断出血量的估计出血是否停止的判定出血程度的分级鉴别诊断危重指标36诊断和鉴别诊断中的几个问题急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细询问及查体，问诊和查体应抓住关键，突出重点，并尽早行内镜检查确诊。(一)病史注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。37诊断和鉴别诊断中的几个问题(二)确定是否为上消化道出血1．呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。2．黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血。3．短期内大出血者，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，应高度警惕，注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。38上消化道出血的鉴别诊断咯血假性的呕血与黑便大出血短时间内出现周围循环衰竭征象——重症急性出血坏死性胰腺炎、----宫外孕、-----自发性或创伤性脾破裂、------动脉瘤破裂等39出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量20ml，粪便潜血试验（+）出血量50~70ml可见黑便出血量500~1000ml柏油样便出血量﹤400ml无症状出血量﹥500ml头晕\乏力\心悸\BP↓40出血量的估计胃内存血﹥300ml呕血暗红﹥咖啡色量血压及脉搏与出血量的关系血红蛋白低于100g/L，RBC↓50%尿素氮﹥8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血﹥100041依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，应根据血容量减少所致循环改变来判断。失血量在血容量10％(400ml左右)以下时可无循环功能不全的表现。失血量短期内达到血容量20％(1000ml左右)，可发现手掌横纹红色消失，血压测量收缩压在13.3kPa(100mmHg)以下，坐位较卧位血压下降10mmHg以上，且脉搏约快20次/min以上。失血量更大时即致明显失血性休克。42出血是否停止的判定下胃管或三腔管对幽门以上判定可靠治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力渐恢复出血已止43确定有无活动出血不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，柏油样便可持续数天，大便匿血可达1周以上。有下列表现，应认为有继续出血。1．反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红乃至鲜红色血便。2．胃管抽出物有较多新鲜血。44确定有无活动出血3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。5．肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。6.大出血2~3天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外，45根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失—溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张—肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大—胆道？伴吞咽困难----返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向----血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦---胃癌？46.不同部位出血具有不同特点①食管或胃底出血（曲张静脉破裂），一般很急，一次出血量常达500～1000ml，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。47②胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。48③球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为200～300ml；很少引起休克。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为1～2周。49特殊检查(一)内镜检查（二)放射性核素检查(三）选择性动脉造影(四）X线钡剂造影（五）消化液检查50(一)内镜检查1．目的：内镜检查有助于明确：①出血原因；②评估预后；③进行内镜治疗。2．时机：主张急诊检查(出血24-48小时内)。可使诊断准确率达95％。若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。51(一)内镜检查3．准备：空腹4小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。4．记录：注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否显露血管等，一般溃疡病等非肝病性出血多按Forrest分型记录。Forrest分型中I、II型为有近期出血指征(stigmataofrecenthemorrhage，SRH)。食管胃底静脉曲张应参照中华消化内镜学会2000年3月昆明会议制订的食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标准。52(二)选择性动脉造影消化道出血经内镜检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影。若造影剂外渗，能显示出血部位，提示出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。对于十二指肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。造影时可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等53(三)X线钡剂造影X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。54出血严重程度的评估入院时将患者分为高危或低危组是重要的。表2是Rocket定义的独立危险因素，随后的研究显示这一定义可准确预示死亡(A级)。这些因素包括：(1)年龄增加：死亡率和年龄有密切相关性。40岁以下患者罕见死亡，90岁以上患者的死亡危险性为30%。55出血严重程度的评估(2)伴发病：死亡几乎总限于有显著全身疾病的患者。这些疾病可因出血而导致失代偿。术后并发症较可能发生于有并发症的患者。并发症的数量以及严重程度与因胃肠道出血而住院患者的死亡率密切相关。有晚期肝肾疾病和癌肿播散患者的预后差。识别和处理影响心脏、呼吸系统和中枢神经系统的并发疾病很为重要。56出血严重程度的评估(3)休克：定义是脉率100次/分，收缩压100mmHg。(4)内镜检查发现：内镜检查正常、Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡伴有极低的再出血和死亡危险性(A级)。相比较而言，有溃疡活动性出血的休克患者的继续出血或死亡的危险性为80%(A级)。非出血可见血管伴有的院内再出血危险性为50%(A级)。表2示这些危险因素的评分。总分3者伴有良好的预后，总分8者伴有高死亡危险性(A级)。肝病