原发性肝癌教案

第1页共6页内容教具及时间分配第三十六章肝脏疾病第2节原发性肝癌引言（通过比较傅彪和金素梅不同的治疗结果强调肝癌诊治的核心要求是早期诊断）相同点就诊原因当时病情治疗结果傅乙肝病史肝区疼痛难忍晚期肝癌1年死亡金定期体检发现小肝癌99年至今PrimaryLiverCancer本堂课的内容提要。一、发病率和死亡率（Incidenceandmortality）1.亚、非、拉丁美洲发病率升高；欧洲发病率下降。全球每年150万人死于原发性肝癌2.原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤，是继胃癌、食管癌后排第三位3.男女比例4：14.中年人占90％5.中国有30万新发肝癌病例，其中能够住院手术的不到划线部分为板书内容2min幻灯（1-2）1min幻灯（3-4）本课标题介绍本课的授课内容和重点。3min幻灯（5-8）指出肝癌总体死亡率几十年来没有改善，主要原因在于早期诊断率低。第2页共6页内容教具及时间分配10％，其余90％的病人，诊断时就是晚期了。二、病因(Etiology)病因：目前尚不清楚，可能与以下因素有关。1．病毒性肝炎，肝硬化：乙、丙和丁型肝炎与肝癌有关，90%肝癌患者有乙肝感染背景。70%原发性肝癌在肝硬变基础上发生2．黄曲霉毒素：食物黄曲霉毒素含量和粪便排出量与肝癌死亡率成正相关，在动物中能以黄曲霉毒素复制肝癌模型。3．环境因素：水污染，硝酸盐和亚硝胺，缺硒。三病理（Pathology）大体病理分型：1．块状型：直径10cm为巨块型，合并肝硬化程度轻2．结节型：直径5cm，恶性程度高3．弥漫型：预后极差4．小肝癌：我国1981年以后定为单个结节≤3cm或两个结节，直径和≤3cm。其病理特点为：包膜多完整；癌栓发生率较低；合并肝硬化程度较轻；癌细胞分化较好，恶性程度低；癌周淋巴细胞浸润较多，患者免疫状态好；单结节占59.7%-71.7%。此型手术切除率高，预后好。组织学分型1．肝细胞型肝癌2．胆管细胞癌3．混合性肝癌转移7min幻灯（9-12）讲完病因后和同学互动完成肝癌高危人群的定义。5min幻灯（13-16）图：说明肝癌血管丰富，易于发生血管侵犯。例举傅彪门静脉癌栓第3页共6页内容教具及时间分配1．经门静脉在肝内扩散2．经肝静脉血路转移，以肺骨最常见3．周围浸润4．经淋巴途径转移至肝门淋巴结四、临床表现(Clinicalmanifestations)（一）早期症状原发性肝癌起病隐匿，早期症状常不明显，或仅表现为肝病的症状和体征。一旦出现临床症状，多已进入中晚期。乙肝、肝硬化病史和肝硬化、肝癌的家族史。（二）主要症状临床肝癌常以肝区疼痛、纳差、乏力、消瘦、腹胀、腹泻、发热、腹部肿块和急腹痛为首发症状。极少数表现为肺、骨和脑的转移灶症状。1．肝区疼痛持续性胀痛、隐痛或刺痛，位置与肿瘤部位有关。疼痛系肿瘤增大使肝包膜张力增大所致，癌结节破裂可引起剧烈腹痛。2．消化道症状纳差、乏力、恶心和呕吐等。3．乏力和消瘦早期不明显，晚期可表现为恶病质。4．发热多为低热，抗生素治疗无效，应用消炎痛有效。5．其他（三）体征1．肝肿大与腹部肿块与肿瘤部位对应，多为中晚期表现2．脾肿大合并肝硬化所致3．黄疸晚期征象，可为肝细胞性或阻塞性黄疸。4．腹水肝硬化或合并癌栓引起5．其他（四）伴癌综合征是原发性肝癌病人由于肿瘤本身代谢异常、癌组织对机体6min幻灯（17-21）强调病史的重要性。例举在肝癌手术病人家属中发现的肝癌。第4页共6页内容教具及时间分配产生的各种影响以及合并肝硬化等，导致血液、内分泌及其他方面的改变而出现的一组综合征。可发生在肝癌出现症状之前而成为首发症状。其中以低血糖和血小板、红细胞增多症最为多见。在肝癌切除后可明显改善或恢复正常。1．红细胞增多症2．低血糖3．高血钙4．血小板增多5．高纤维蛋白原血症6．其他肝癌伴癌综合症尚可见男性乳房发育、促性腺激素征、高甲状腺素血症、生长激素分泌增加、类癌综合征等内分泌方面的改变。在血液改变方面有高胆固醇血症、冷沉淀纤维蛋白原血症、碱性磷酸酶异常等。其他尚有皮肤卟啉病、肥大性骨关节病、多发性神经病变等。五、诊断(Diagnosis)对高危人群的普查和监测，提高早期诊断的机率。待出现症状来就诊时80%已失去手术机会。诊断要点如下：1．一般资料：男性40岁以上，有乙肝病史2．临床表现：出现肝区疼痛、纳差、乏力、消瘦等应进一步检查。3．免疫学和生化检查：甲胎蛋白（-FP）为诊断原发性肝癌高度专一性指标，诊断标准：对流法阳性或定量200ng/ml，持续2月以上，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎肿瘤者。意义：诊断原发性肝癌的高度特异性指标13min幻灯（22-31）肝癌的诊断要点。第5页共6页内容教具及时间分配用于鉴别肝癌与活动性肝病用于肝癌的普查观察手术效果和早期发现肿瘤的复发和转移4．B超检查：低密度灶、周围伴声晕。一线检查方法。5．CT：平扫低密度病灶，增强后更清晰（不能单做平扫）。“快进快出”。由肝癌血供和正常肝脏血供区别决定。前者90％为动脉血供，而后者动脉供血30％。肝癌的CT表现6．MRI：与CT是手术前重要的辅助检查，用以明确肿瘤与大血管的关系。7．DSA（数字减影血管造影）：敏感性最高的检查方法8．放射性核素：诊断阳性率80%-90%，9．肝穿刺活体组织检查：阳性率不高。六、鉴别诊断1．慢性肝炎、肝硬化2．甲胎蛋白阳性的生殖腺胚胎肿瘤3．继发性肝癌4．肝脏良性肿瘤5．肝脓肿6．毗邻脏器肿瘤与病变Summarywehavediscussedprimarylivercancer(PLC),whichisoneofthemost提问：正常肝脏的血供特点？幻灯323min第6页共6页内容教具及时间分配commoncancerinChinaandintheworld.Liverisfullofbloodvessels,includingportalvein,hepaticvein,etc.,whichmakesiteasyfortumortoinvadeintotheveins.Disseminationinliveritselfisthepredominanttypeofmetastases.Lung,boneandbrainarealltargetsofmetastases.PLCdevelopsquicklyandprognosesofendstagpatientsareverypoor.So,weshouldrememberthatearlydiagnosisiskeypointofmanagementofPLC.However,theclinicalmanifestationofPLCisnottypicalintheearlystage.Presentedwithhepatomegaly,jaundiceandascites,mostpatientshavelosttheopportunitytogetoperation.Then,howcanwegetanearlydiagnosis?Thebestwaybyfarisestablishingsurveillanceprogramme.PatientsathighriskofdevelopingPLC,definedasmanwithhepatitisBorCorcirrhosis,inhismiddleage,shouldbeenteredintothesurveillanceprogramme.B-typeultrasonographisofchoicewhichischeapandnon-invasive.AFPplaysakeyroleindiagnosis.Itcanalsobeusedinfollow-up,judgingtheoutcomeofthetherapyandindicatingtherecurrenceofthetumor.CTandMRIarealsovaluableindiagnosisandmaygiveusdetailsabouttherelationshipbetweenthetumorandtheimportantstructuressuchastheportahepatis.Thankstothehardworkofpredecessors,wehaveknownmoreaboutPLC.Althoughweallknowthatthereisalongwaytogo.LETUSGOFORIT!