病例分析

11．郭某，女性，7岁。两小时前翻单杠时摔下，右肘伸直位手掌着地，当即发现右肘部肿胀疼痛，肘前突起，不能自如伸屈活动，不能持物。检查：右肘部肿胀、压痛、有骨擦音，肘前可摸到骨折端顶在皮下。肘后呈靴形畸形，肘后三角关系正常，桡动脉搏动可，手部活动及感觉正常。X线片示：右面肱骨髁上可见由前下斜向后上的骨折线，骨折的近端向前移位，远端向后移位。要求：（1）诊断；（2）治疗方法。（1）诊断：伸直型右肱骨髁上骨折（2）整复固定法：患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂作顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。然后术者两手分别握住远近段，相对挤压，矫正旋转和侧方移位后，以两拇指从肘后推远端向前，两手四指重叠环抱骨折近段向后拉，并令远端助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位骨擦音，即可复位。复位后固定肘关节于90º～110º位置3周，为防止时内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫，夹板固定。如外固定后患肢出现血循环障碍，应立即松解全部外固定，置肘关节于屈曲40º位置进行观察。2．孙某，女性，55岁，行走时不慎摔倒，左手掌着地，腕关节呈背伸位，即致左腕部肿痛，活动受限。经查：左腕部肿胀压痛明显，呈“餐叉样”畸形，腕关节功能障碍。要求：诊断、辨证分型、病因病机简析、整复及固定方法、固定时间。诊断：左桡骨下端骨折。辨证分型：伸直型。病因病机简析：患者跌倒时，腕关节呈背伸位，手掌着地，躯干向下的重力与地面向上的反作用力交集于桡骨下端造成骨折，骨折远端向背侧和桡侧移位，骨折向掌侧成角，桡骨远端掌倾角变小，甚至完全消失，尺偏角变小。整复及固定方法：助手握住前臂骨折近端，术者两拇指并列置于远端背侧，其他四指置于其腕部，扣紧大小鱼际，做拔伸牵引2～3分钟，待重叠移位完全纠正后，并稍旋后10°～15°，纠正其旋前畸形，然后骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈使之复位，若未完全复位，则由两助手牵引，术者用两拇指迫使骨折远端尺偏掌屈，即可达到解剖复位。固定时先在骨折远端背侧和近端掌侧分别放一平垫，外用四块夹板分另别置于背、掌、尺、桡侧，桡、背侧夹板下端应超过腕关节，并将腕关节固定于掌屈尺偏位，以三条布带扎紧夹板，将前臂悬吊于胸前。固定时间：4～5周。3．王某，男性，35岁，打篮球时不慎摔倒，右手掌着地，腕部背伸，即感右面腕部疼痛，活动受限。经查：右腕部轻度肿胀，“鼻烟窝”处压痛，腕背伸及桡偏时疼痛加重。要求：诊断、病因病机简析、固定方法及预后。诊断：右腕舟状骨骨折。病因病机简析：跌倒时，手掌着地，腕部背伸，舟骨被锐利的桡骨关节面的背侧缘或茎突缘撞切，而引起骨折。固定方法：以塑形夹板或纸壳夹板固定于腕部掌背及桡尺侧，拇指对掌位，腕关节背伸功能位。固定范围包括前臂下1/3，腕、拇掌及拇指指间关节。亦可用短臂石膏固定腕关节背伸25°～30°，尺偏10°，拇指对掌和前臂中立位，石膏上达肘部，下达拇指近节的远端和其他各指的掌骨头部。预后：舟骨结节部骨折愈合较佳，一般固定5～8周，其他部位骨折容易发生迟缓愈合、不愈合或缺血性坏死，腰部骨折固定12～16周甚至更长时间，应定期作X线检查。4．王某，男，20岁，因滑冰不慎跌倒，手掌撑地，当即感右肩疼痛，右上肢不能外展和上举，遂到医院就诊。见患者以左手托右肘，头部向右侧倾斜，下颌偏向左侧，右肩肿胀、皮下瘀斑，局部隆起畸形，触诊时有骨擦音。请给出该病的诊断及依据，试述其整复方法和固定方法。（1）诊断：右锁骨骨折（2）诊断依据：①有明确的外伤史；②局部的疼痛和功能障碍；③体查见外形为减轻上肢牵拉和放松胸锁乳突肌，局部肿胀、瘀斑、畸形、骨擦音。（3）整复方法：采用膝顶牵引法。坐位、挺胸肩后伸，术者膝顶于患者背部，双手置于患者两肩加以牵引，直至畸形消失。（4）固定方法：采用背部横“8”绷带固定法，固定于挺胸位、肩后伸位，双腋窝下放置棉花加以保护皮肤。5．刘某，男，65岁，在家中滑倒，左掌外展位撑地受伤，左肩肿痛活动受限2小时就诊，伴头晕头痛。既往有高血压病史。查：血压21.3/13.3kPa(前后间隔30分钟测量均为此水平)，左肩肿胀，腋窝处瘀斑，肱骨大结节水平环形压痛，左中肢纵轴叩击痛，左肩主、被动活动均受限。请指出该患者应该补充的检查，诊断及依据，初步的治疗。（1）补充的检查：左肩关节正侧位X线摄片，心电图检查。（2）诊断：①左肱骨外科颈骨折（外展型）②高血压病。2（3）诊断依据：①既往高血压史，此次有上肢外展位受伤史；②头痛头晕，左肩肿痛活动受限；③血压21.3/13.3kPa,左肩肿胀、瘀斑、环形压痛，纵轴叩击痛，活动受限。（4）初步治疗：肩关节的临时固定，降压治疗。6．张某，男，32岁，棍棒打击后，左上臂畸形导常活动半小时就诊。查：左上臂中段明显肿胀、瘀斑、压痛，临时固定时伤处有异常活动、骨擦音，左手感觉、血运、运动均好。X线平片显示肱骨中段横断形骨折，断端向内上移位约3cm。请指出该患者的诊断及初期治疗方案。（1）诊断：左肱骨干骨折（中1/3）（2）初期治疗方案药物内治：活血化瘀，行气止痛。桃红四物汤加减。外治法：手法复位：拔伸牵引纠正重叠移位，端提捺正法纠正侧方移位，纵压手法纠正残余移位。固定方法：采用小夹板固定上臂（不超肩肘）于屈肘前臂中立位，使用托板悬吊患肢。功能锻炼：术后即主动收缩上臂肌肉，做腕及手指的屈伸活动。药物外敷：外敷以中药消炎散。观察肢端血运和感觉、运动变化。7．陈某，女，28岁，行走时屈肘位摔倒，右肘先着地，即感肘部疼痛，屈伸不利，而入院就诊。症见右肘肤色青紫、肿胀，肘后三角关系正常，触诊时可触及骨擦音，环状压痛明显。X线摄片显示右肱骨髁上斜形骨折线，正位片示远端向尺侧移位，侧位片示断端向前上移位。请指出该病的诊断及初期治疗方案，并试述其整复和固定方法。（1）诊断：右肱骨髁上骨折（屈曲型）（2）初期治疗方案：药物内治：活血化瘀，行气止痛。桃红四物汤加减。外治法：手法复位：拔伸牵引下屈肘，同时端提捺正手法纠正侧方移位。固定方法：采用小夹板固定右肘于屈肘前臂中立位，使用托板悬吊患肢。功能锻炼：术后即做腕及手指的屈伸活动。药物外敷：外敷以中药消炎散。观察肢端血运和感觉、运动变化。8．杨某，男，35岁，跌倒时左掌撑地致伤，左肘后肿痛及伸肘无力3小时就诊。查：左肘后明显局限性肿胀，皮下瘀斑，压痛，骨擦感，不能动抗重力伸肘。X线显示尺骨鹰嘴骨折，骨折线为斜形，自内下斜向外上，断端分离约4cm。请给出诊断及依据、固定方法。（1）诊断：左尺骨鹰嘴骨折。（2）诊断依据：①外伤史；②局部的肿痛伸肘无力；③局部的肿胀、瘀斑，压痛，骨擦感，不主动抗重力伸肘；④X线显示尺骨鹰嘴骨折。（3）手术切复内固定治疗。9．某男，8岁，因右肘及前臂肿痛，畸形，功能受限30分钟就诊。其家长代诉30分钟前，自约1m高处跌下，右手掌触地，当即感右肘疼痛，不能活动，肘窝前突起，右前臂旋转受限。查：右肘肿胀，肘窝前面可触及骨突，前臂尺侧上1/3处扪及骨擦音。右前臂X线片示：尺骨冠状突下2cm处折断，向掌侧成角，桡骨干的中轴线向上延长不通过肱骨小头中心。（1）患者的诊断及诊断依据；（2）拟定早期治疗方案。（1）患者的诊断是：右尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位（右孟氏骨折）（伸直型）。（2）诊断依据是：①右前臂间接暴力外伤史；②右肘肿胀，右前臂旋转受限，肘窝前面扪及骨突，前臂尺侧上1/3处扪及骨擦音；③右前臂X线片示：尺骨冠状突下2cm处断，向掌侧成角，桡骨干的中轴线向上延长不通过肱骨小头中心。（3）早期治疗方案：手法复位：先复位桡骨头脱位，再复位尺骨骨折。在臂丛麻醉下，采用拔伸、挤压及屈肘等手法复位桡骨头脱位；采用拔伸、分骨、挤压等手法矫正尺骨骨折的移位。小夹板外固定：在桡骨头的掌侧、桡侧放一平垫，尺骨骨折处的掌侧放一平垫，掌、背分别放置分骨垫，再用四合一夹板固定，肘关节固定于屈肘位。中药内服：以活血行气，祛瘀止痛为法，方用桃红四物汤加减。功能锻炼：练习右手指的屈伸活动，切勿伸肘及旋转前臂。10．某男，16岁。因左前臂肿痛，畸形，不能活动1小时就诊。自诉1小时前在滑冰场被人撞倒，左手先触地，即感左前臂疼痛、变形、不能活动，随即肿胀，疼痛加剧，由同学送来就诊。查：左前臂中段变形，肿胀，局部压痛明显，有异常活动及骨擦音。右前臂X线片示：尺骨干下1/3处折断，向掌侧成角，桡骨干上1/3处折断，向掌、尺侧成角。（1）患者可能的诊断及诊断依据；（2）拟定早期治疗方案。3（1）患者的诊断是左尺、桡骨干双骨折。诊断依据是：①右前臂间接暴力外伤史；②左前臂中段变形，肿胀，局部压痛明显，有异常活动及骨擦音；③右前臂X线片示：尺骨干下1/3处折断，向掌侧成角，桡骨干上1/3处折断，向掌、尺侧成角。（2）早期治疗方案：手法复位：在臂丛麻醉下，采用拔伸、分骨、端提、挤压等手法矫正桡、尺骨骨折的移位。小夹板外固定：桡、尺骨干骨折处的掌侧各放一平垫，掌、背侧分别放置分骨垫，再用四合一夹板固定，肘关节固定于屈肘位。中药内服：以活血行气，祛瘀止痛为法，方用复元活血汤加减。功能锻炼：练习右面手指的屈伸活动，均屈伸肘关节、旋转前臂。11．某男，27岁。患者1小时前，被他人用棍棒击伤右上臂，出现右上臂中下段肿胀、疼痛、畸形。查：右上臂中下段外后侧皮下瘀斑、异常活动，右腕下垂，手指不能背伸，拇指不能外展，右“虎口”区皮肤感觉迟钝。X片检查提示右肱骨干中下1/3处骨折，骨折断端有重叠、侧方移位。（1）患者可能的诊断及诊断依据；（2）拟定早期治疗方案。（1）诊断：右肱骨干中下1/3骨折并桡神经损伤。（2）诊断依据：①右上臂外伤史；②右上臂中下段肿胀、疼痛、畸形、异常活动；③右腕下垂，手指不能背伸，拇指不能外展，右“虎口”区皮肤感觉迟钝；④X片检查提示右肱骨干中下1/3处骨折，骨折断端有重叠、侧方移位。（3）早期治疗方案：骨折处手法复位。小夹板外固定。支架固定右腕于背伸位，服用神经营养药，观察腕部、手指感觉运动恢复情况。中药内服：以活血行气，祛瘀止痛为法，方用血府逐瘀汤加减。功能锻炼：练习右腕、肘、手指的屈伸活动。1.某男，68岁。因左髋部疼痛，活动障碍5小时就诊。自诉5小时前不慎摔倒，左侧臂部先着地，当即感左髋部疼痛，不能活动，左下肢不能站立，由子女送来就诊。查：表情痛苦，左下肢外旋、缩短畸形，被动活动患髋关节时疼痛加重，左大转子处深压痛，叩击患肢足跟时髋部痛甚。X线片示：自大粗隆顶点起斜向内下方至小粗隆处有一骨折线。(1)患者诊断及诊断依据；(2)拟定初期治疗方案。(1)患者的诊断是右股骨粗隆间骨折(顺粗隆型)。诊断依据是：①右髋部着地受伤史；②右髋部疼痛，右下肢外旋、缩短畸形，左大转子处深压痛，叩击患肢足跟时髋部痛甚；③X线片示：自大粗隆顶点起斜向内下方至小粗隆处有一骨折线。(2)右下肢置于布朗架上，于外展中立位，行右股骨髁上牵引，使骨折的移位矫正并固定。中药内服：以活血行气，祛瘀通络为法，方用桃红四物汤加减。2．赵某，男，42岁。因右大腿肿痛，畸形，不能活动2小时就诊。其妹代诉2小时前被汽车撞倒，当即感右大腿变形、剧痛、不能活动，随即肿胀，由家人送来就诊。查：心率104次/分，血压9.3/6.7Kpa。面色苍白，表情淡漠，被动体位。右大腿肿胀明显，患肢短缩、外旋畸形，大腿中部压痛明显，有异常活动和骨擦音。伤肢远端血运正常。(1)患者的诊断及诊断依据；(2)拟定初期治疗方案。（1）患者的诊断是：①创伤性休克；②右股骨干骨折。诊断依据是：①右大腿部外伤史；②面色苍白，表情淡漠，心率104次/分，血压9.3/6.7kPa；③右大腿肿胀明显，患肢短缩、外旋畸形，大腿中部压痛明显，有异常活动和骨擦音。(2)抗休克疗法：补足血容量，止血等。右下肢置于布朗架上，于外展中立位，行右股骨髁上牵引，并辅以手法，矫正股骨干骨折的移位，加用小夹板外固定作外固定。中药内服：以活血行气，祛瘀通络为法，方用桃红四物汤加减。3.冯某，男，28岁。因左小腿畸形、肿胀、疼痛流血，不能活动2小时就诊。自诉2小时前被汽车撞伤左小腿上段，当即疼痛、出血，不能活动，无昏迷、呕吐，被人送来急诊。查:神志清楚。左小腿上段内前方有一约6cm