消化内科技术操作规范

消化内科技术操作规范消化神经中心1第一章上消化道内镜检查上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的黏膜形态及病变如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。【适应证】1.有上消化道症状，包括上腹不适、胀痛、烧心及反酸、吞咽不适梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降贫血等；2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者；3.原因不明的急慢性上消化道出血或须做内镜止血治疗者；4.须随访的病变如溃疡病萎缩性胃炎癌前病变等；5.高危人群食管癌胃癌高发区的普查；6.须做内镜治疗者。【禁忌证】1.食管胃十二指肠急性穿孔；2.严重心肺肾脑功能不全及多脏器功能衰竭者；3.精神病及意识明显障碍不能合作者。【术前准备】1.器材：内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品备用以及内镜消毒设备。2.技术准备：了解病史检查目的特殊要求其他检查情况有无内镜检查禁忌证，有无药物过敏及急慢性传染病等。向患者说明检查目的2及配合检查须注意的事项，术前禁食6-8小时，已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查，幽门梗阻患者应禁食2-3天，必要时术前洗胃。最好排空大小便。咽部麻醉检查前15分钟用2%-4%利多卡因或普鲁卡因喷雾或口含，也可含服麻醉祛泡糊剂，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15分钟肌内注射阿托品0.5mg或丁溴东莨菪碱10mg或行清醒镇静麻醉。术前常规检查各项器材是否齐备。3.操作方法及程序：（1）患者体位：患者取左侧卧位，头部略向前倾双腿屈曲；如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。（2）插镜：①单手法：术者面向患者左手持内镜操纵部，右手在距离镜端处持镜使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽后壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部，嘱患者做吞咽动作，顺势轻柔地插入食管。切忌用暴力硬插。②双手法：少数患者不能有效做吞咽动作或单手法插镜困难时，可用双手法插镜。先将牙垫套于镜身，用左手示指试探患者咽喉部右手持镜端送入口腔，务必使镜面方向或先端部弯曲弧度与舌根部相平行，在左手示中二指中间将镜插至咽喉部，如有阻力应调整插镜方向。切忌强行通过。（3）胃镜检查次序：插镜后内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管贲门胃体胃窦幽门十二指肠，在退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角（低位翻转）、胃体、胃底贲门（高位翻转）、食管退出，依次顺序全面观察。应用旋转镜身、屈曲镜端等方法观察上消化3道全部：如黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等，如发现病变应确定其性质、范围及部位，并详细记录，并进行摄影活检及细胞学取材。（4）摄影：摄影应在观察完毕活检前进行，摄影时应保持视野清楚，注意将病变目标的特征从不同方向显示，并使病变得到可显示部位的标志背景的衬托。（5）活体组织检查：良恶性局灶性病变应取4块以上的黏膜，立即放入4%甲醛液（10%福尔马林）固定，并贴标签避免错误，弥散性病变的黏膜应按食管、胃分瓶固定，须做快速尿素酶试验者应在幽门前区取1块以上标本，立即放入试剂盒内测试。（6）细胞学取材：应在活检后，检查结束前进行。移开活检钳阀门换刷子阀门，经刷子阀门插入细胞刷，在病变及其周围轻轻擦拭。刷后应将刷子退至活检孔前端出口处，然后随内镜一同拔出。做2-4张涂片，涂片结束后立即放在95%乙醇中固定送检。检查结束前应抽吸胃内气体，同时退镜。【注意事项】1.检查结束后注意患者全身情况，尽管上消化道内镜检查是比较安全的，仍应仔细观察有无并发症发生。2.书写或电脑打印报告并向患者解释检查结果。3.1小时以后才允许进食。4.活体组织检查一般1周后取报告。【并发症】41.咽部感染：咽部病变可因咽部损伤继发感染，甚至发生咽部蜂窝织炎或咽后壁脓肿，应予休息及抗生素治疗。2.食管穿孔：为严重甚至致死性并发症，尤其并发纵隔炎者须抗生素治疗及手术缝合或引流治疗。3.胃穿孔：不如食管穿孔严重，须抗生素及手术缝合治疗。4.出血：因黏膜损伤或活检时取组织太深、撕拉过度所致出血量不多时多能自行停止；如出血过多应内镜下止血。5.心血管意外：可因咽喉迷走神经反射引起，有个别心搏骤停病例，根据当时心脏情况应予以相应的处理：包括吸氧、抗心律失常药物、复苏术等。6.颞下颌关节脱位：患者因用力咬牙垫而恶心时，易发生颞下颌关节异常运动引起脱位，可采用手法复位。5第二章结肠镜检查结肠镜检查是诊断和治疗大肠疾病的安全有效可靠简便的方法之一，不但可明确钡剂灌肠X线检查未能明确的病变，而且能取活检做病理检查，并对某些大肠疾病进行治疗。广泛开展此项检查可提高早期大肠癌的发现率，还能对癌前期病变和大肠息肉及时治疗。【适应证】1.原因不明的下消化道出血；2.原因不明的慢性腹泻便秘腹痛腹胀；3.钡剂灌肠发现有异常；4.不能排除大肠或末端回肠的肿物；5.原因不明的低位肠梗阻；6.某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度；7.大肠某些良性病变为除外恶性变；8.大肠息肉和癌诊断已明确为了除外其他部位有无伴发性病变行结肠镜下治疗；9.大肠某些疾病药物治疗的随访；10.大肠癌手术后大肠息肉摘除后随访；11.大肠肿瘤的普查【禁忌证】1.疑有大肠穿孔腹膜炎；2.严重心肺肾肝及精神疾病；3.多次开腹手术或有肠粘连者应慎行结肠镜检查；64.妊娠期可能会导致流产或早产；5.大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证；6.高热衰弱严重腹痛低血压者最好待病情稳定后再行结肠镜检查；7.不合作者及肠道准备不充分者为相对禁忌证。【术前准备】1.收集病史：介绍患者须知，争取患者配合，检查前3天少渣饮食，检查前1日流质饮食，检查日上午禁食，检查前晚泻药清肠或清洁灌肠。现在有更简便的清肠方法可根据不同要求按说明书使用。2.准备好结肠镜、冷光源、活检钳、注射针、圈套器、高频电发生器、细胞刷、吸引器、润滑油等。3.操作方法及程序：分非透视下及透视引导下双人操作或单人操作法。（1）患者取左侧卧位，常规做肛门指检除外肛门狭窄和直肠肿物。循腔进镜是结肠镜操作的基本原则，即视野中见到肠腔才能插镜，否则要退拉一下再找腔。（2）进镜中常有几个急弯肠段，如乙状结肠、降结肠交界处，脾曲、肝曲；找肠腔如有困难，可根据见到的肠腔走行方向行滑行插入，一般滑行插入2cm左右即现肠腔；如滑进很长距离仍不见肠腔，应该退镜另找方向再插镜。（3）插镜时应该无明显阻力，若有剧烈疼痛，切忌盲目滑进和暴力插镜。7（4）在通过急弯肠段后，有时虽见到肠腔但仍不能进镜，相反有时会退镜，这时要退镜并钩拉取直镜身、缩短肠管，使结肠变直，锐角变钝角，再通过。若插入仍有困难，可改变患者体位或腹壁加压，避免传导支点和阻力的产生。（5）整个插入过程要尽量少注气多吸气。（6）一定要在视野中见到回盲瓣和阑尾口才能认为镜端已抵达盲肠，插入成功。（7）必要时可通过回盲瓣插入回肠末端20-40cm。（8）结肠镜观察和治疗应在插入内镜时就开始，但重点应在抵达盲肠后退镜时，进行应按先近端后远端的顺序进行。（9）见到阳性病变应取活检组织2-4块，立即放入4%甲醛（10%福尔马林溶液）并贴好标签。【注意事项】1.检查结束后观察患者有无腹痛、腹胀、腹部压痛，若无异常，10分钟后即可离去；若有腹痛、腹胀、肝浊音界消失，应立即做腹部X线透视，如膈下有游离气体即为消化道穿孔，应立即外科手术。2.书写报告单应详细描述阳性病变的部位、范围、大小、形状等，并解释检查结果。【并发症】1.穿孔：发生率为0.11%-0.26%，最常见为乙状结肠穿孔，结肠穿孔一旦确诊应立即手术。腹腔外穿孔一般不须手术，予以禁食、补液、抗感染治疗，1-2周后穿孔会自行愈合。腹膜后及皮下气肿可自8行吸收。2.出血：发生率为0.07%，大部分经镜下止血和保守治疗可获痊愈。3.浆膜撕裂：也称不完全穿孔，较少见，一般不须特殊治疗，会自行愈合。4.肠绞痛：一般为检查刺激所致，无特殊意义。能自行缓解。5.心血管意外：结肠镜检查对心血管影响极其轻微，原有严重冠心病或心律失常者，应慎重施行。6.呼吸抑制：大部分与术前应用镇静或麻醉剂有关，一旦发生应立即复苏治疗。9第三章色素内镜检查色素内镜是内镜下利用色素的一种检查方法，普通内镜不易识别的消化道黏膜及某些脏器表面的性状借助色素的作用，使之变得容易识别、容易诊断，对普通内镜观察不到的黏膜的功能状态也能通过色素的作用，使之能在内镜下用肉眼直接观察和诊断。色素必须符合无毒、无害安全的要求。色素的投入途径主要有两种：在内镜下直接喷洒的称直接法；经口服色素后再进行内镜观察的称间接法。【适应证】所有能接受消化道普通内镜检查的病例原则上均可进行色素内镜检查。【禁忌证】对碘过敏患者禁用碘染色，尿素酚红、尿素麝香草酚染色由于有产生高血氨的危险，肝硬化患者慎用。极少数病例仍可能具有过敏的危险，因此检查前应了解患者过敏史，尤其是对染色剂有过敏反应者。【术前准备】同普通胃镜检查的前处置，要特别强调清除附着于黏膜表面的黏液，消化道是被覆黏液最多的脏器，如果不认真清除喷洒色素后着色的黏液，必将妨碍内镜的观察，通常利用蛋白分解酶使粘液分解，降低其黏度，用表面活性剂使附着于消化道管壁的黏液易于清洗。【操作方法及程序】1.碘染色法：本法是利用碘与糖原的呈色反应，正常的鳞状上皮黏膜内的颗粒层含有糖原，因此本法只用于食管黏膜的内镜检查。10方法：碘染色法最经济、简单为最基本的食管黏膜检查法。碘过敏及甲亢患者禁用。一般剂量无明显不良反应，对食管糜烂及溃疡病例，喷洒后可能有一定的胸骨后烧灼感。在常规胃镜观察后，对食管黏膜的目标部位用洗涤喷雾管均匀喷洒3%的卢戈液，待10秒左右，立即用温水冲洗、吸引后观察。由于碘对正常食管黏膜的着色很快，褪色也快，因此染色后应尽快观察摄像，必要时可反复喷洒3%卢戈液，用量为10-20ml。观察后尽量吸净胃及食管内残留的碘液。碘染色的内镜像：正常食管黏膜染成褐色，呈褐色草席纹状，由于病变的上皮缺乏糖原，因此喷洒碘液后，病变部为不染带，清楚地显示出病变的范围。凡是食管上皮缺损的病变，如糜烂、溃疡、癌、非典型增生、不完全的再生上皮、过度角化及角化不全等，碘均呈不染或染色不良，因此碘染色只能指示病变的存在及范围，对各种病变难于进行鉴别。2.甲苯胺蓝染色：甲苯胺蓝和亚甲蓝一样，吸收后呈变色反应性的蓝色色素，在消化道内视镜检查中也仅用于食管病变的检查。甲苯胺蓝对食管无刺激性，但用量过大时对胃黏膜有一定刺激性。从消化道黏膜吸收后经尿液排泄，对膀胱黏膜也具一定刺激性，因此染色后要尽量将残留色素吸尽，必要时用利尿剂促进排泄。一般用1%-2%的甲苯胺蓝液染食管，全长需8-10cm。方法：染色前处置后，对食管进行常规镜下观察，对目标部位用1%-2%甲苯胺蓝液均匀喷洒，待30S后用温水反复洗净吸引。甲苯胺蓝染色的内镜像：正常食管黏膜几乎无着色性，病变部则11有不同程度蓝染。甲苯胺蓝可着色的病变为：①上皮的缺损部（糜烂、溃疡）；②癌组织的露出部；③上皮非典型增生；④再生上皮。其中病灶表面的坏死物质及纤维蛋白等着色最浓，其次为癌细胞，非典型增生上皮及再生上皮，随着再生上皮的成熟，其染色性也逐渐接近正常。因此甲苯胺蓝的染色像在不同病变都有各自的特点，对于病变表面被正常上皮覆盖的部分及以上皮基底层为中心的病变，由于表面被正常上皮覆盖，甲苯胺蓝无染色效果，不能与正常黏膜鉴别。3.甲苯胺蓝-卢戈碘双重染色：系利用上述两种溶液分别染色的方法，先喷洒碘于全食管，然后在病灶处喷洒甲苯胺蓝，30S后用蒸馏水冲洗吸出染液可更清楚显示病灶。4.亚甲蓝染色：适用于食管以外的消化管黏膜的染色。亚甲蓝在胃镜下直接喷洒（直接法），主要用于胃黏膜肠上皮化生的检查及对十二指肠溃疡瘢痕可疑病灶，在普通胃镜检查后从活检孔插入喷雾管，用0.5%的亚甲蓝液（对要取活检作进一步病理染色检查时，则用的0.2%-0.3%浓度液为好）对准目标部位由远及近均匀喷洒，散布后用水冲洗色素液。对难以洗净的着色黏液，可用0.5%碳酸氢钠液冲洗，则易洗净。5.反应法色素胃镜检查：利用