消化内科诊疗指南和技术操作规范

目录第一篇消化内科诊疗指南第一节急性腹痛…………………………..1第二节慢性腹泻………………………….5第三节上消化道出血……………………7第四节下消化道出血……………………11第五节胃食管反流病……………………13第六节急性胃炎…………………………..17第七节慢性胃炎…………………………..21第八节消化性溃疡……………………….26第九节功能性消化不良………………..31第十节溃疡性结肠炎……………………34第十一节克罗恩病……………………….40笫十二节肠易激综合征………………..43第十三节自身免疫性肝炎…………….47第十四节肝硬化……………………………49第十五节肝性脑病………………………56第十六节原发性肝癌…………………..60第十七节急性胰腺炎……………………68第十八节慢性胰腺炎……………………75第二篇消化内科常用操作规范第一节鼻饲术………………………………81第二节胃肠减压术……………………….85第三节插管洗胃术………………………88第四节三腔二囊管压迫止血术…….91第五节肛管排气法……………………….94第六节腹腔穿刺术……………………….95第七节内镜下食道狭窄的扩张术…100第八节胃镜检查……………………………103第九节肠镜检查……………………………107第十节超声内镜检查…………………….109第十一节胃肠息肉摘除术……………..112第十二节食管支架置入术……………..114第十三节粘膜切除术（EMR）………115第十四节内镜黏膜下剥离术（ESD）117第十五节ERCP检查……………………….119第十六节内镜下十二指肠乳头括约肌切开术………………………………………………………….121第十七节内镜下鼻胆引流管置入…123第十八节内镜下胆管内引流术………125第十九节上消化道异物取出………….126第二十节消化内镜…………………………128第二十一节食管扩张术………………135第一篇消化内科诊疗常规第一节急性腹痛【诊断要点】（一）病史采集1．病史：对腹痛的诊断有极为重要的意义。所以应仔细询问腹痛的经过、部位、强度、特征、诱发或缓解因素、伴随症状及其他病史。2病史中需注意：腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛的起病情况：注意起病的缓急和患者就诊距起病的时间。既往史：过去的病史可能有助于急腹症的诊断。（二）体格检查全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压可反映患者的生命体征，是十分重要的，可初步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否需紧急处置。体格检查应仔细而全面。神经、运动及生殖系统，必要时也应及时检查。腹部检查：要重点注意下列情况：(1)先从视诊开始，观察腹部的外形、手术疤痕，肠型等。(2)触诊必须按顺序进行，从远离疼痛部位逐渐接近痛处，由浅触到深处，首先应查明是全腹压痛还是局部压痛(3)腹部有无包块：注意肿块的部位、大小、形状、压痛、质地、有无杂音及活动度等。(4)肝浊音界和移动性浊音(5)听诊注意肠鸣音是否正常、增多、减少或消失以及性质（高亢、金属音、气过水声或微弱）急性腹痛原因诊断不明或下腹痛的病人必要时应作直肠、生殖器的检查。应经常想到腹腔以外病变引起的腹痛。如肺炎，胸膜炎或心脏疾患引起的腹痛。应注意脊柱、脊肋角有无压痛，必要时作神经系检查。（三）辅助检查1、血、尿、粪的常规检查2、血液生化检查3、X线检查对于腹痛有重要诊断价值。胸片可以明确或排除肺和胸膜病变。腹部平片检查在腹痛的诊断中应用最多，如观察膈下游离气体，有无肠梗阻，并可了解肾、输尿管、胆囊、胆管及胰腺内有无钙化点或结石阴影，脊柱侧凸等。4、超声检查对腹痛的诊断和鉴别诊断具有重要意义，应常规检查。5、诊断性腹腔穿刺，特别对内脏破裂、癌结节破裂、坏死性胰腺炎及腹膜炎有确诊意义。穿刺液应作常规、生化，必要时需作细菌培养。6、内镜检查可在直视可以下发现病灶，并能取活组织标本作病理学检查，对于明确有腹痛的病因有重要的诊断价值。7、心电图检查：在急性腹痛年龄较大者应做心电图检查，这不仅为除外心肌梗死，了解心冠状动脉供血情况，也为采取一些应急措施作准备。8、此外，X线计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)对腹痛的诊断和鉴别诊断也具有一定的价值。（四）诊断和鉴别诊断1、首先应熟悉常见急性腹痛疾病谱2、判断是否全身性疾病的腹部表现如腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、糖尿病酮症酸中毒等。3、判断原发病在腹腔或版腔外腹腔外疾病可有急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心绞痛等。4、原发病在腹腔内应区别是内科急腹症还是外科急腹症【治疗原则】病因治疗：病因明确者对症治疗：1、若有休克，需予积极抢救，因出血引起者尚应酌情输血。2、若疑有胃肠道梗阻、穿孔、急性胰腺炎及胃扩张等应立即禁食，并用胃肠减压，同时给予输液治疗，及时请外科会诊协助诊治。3、若有水、电解质、酸碱平衡紊乱，应立即予以纠正。4、应用广谱抗生素以预防与控制可能已发生的感染。5、在诊断未明时，仅可酌情用解痉止痛剂，以免掩盖病情延误诊断。若诊断已明确为胆绞痛，肾绞痛等则可强镇痛剂与解痉止痛药合用。6、一旦出现外科情况，应及时转外科手术治疗。第二节慢性腹泻【诊断要点】（一）病史采集l、病史和临床表现：注意患者的年龄、性别、籍贯和职业等一般资料；2、了解起病时的情况和病程；3、了解排便情况、粪便外观和腹痛性质；伴随症状；（二）体格检查：注意腹部的外形、压痛、腹部包块、肠鸣音情况，必须常规进行肛门直肠指检。（三）辅助检查1、粪便检查外观、潜血、镜检细胞、原虫、虫卵等常规检查，必要时反复检查，2、涂片检查菌群或粪便培养+药敏，3、血常规+血沉，4、尿常规，5、血电解质检查，肝肾功能、血糖，6、胸部X线检查，7、腹部B超。8、必要时应进行以下检查：胃肠镜检查，血浆叶酸和维生素B12浓度，小肠吸收功能试验：包括粪质测定、D-木糖吸收试验、维生素B12吸收试验，胰功能试验、呼气试验、乳糖耐受试验等，血浆激素和介质测定，全消化道钡餐，腹部CT，甲状腺功能，直肠感觉功能检测。（四）诊断和鉴别诊断1、肠道感染性疾病：慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、慢性肠道寄生虫感染、肠道真菌病。2、肿瘤：结肠腺瘤病、大肠癌、小肠淋巴瘤、VIP瘤、促胃泌素瘤、类癌。3、小肠吸收不良吸收不良综合征：热带性口炎性腹泻、成人乳糜泻。继发性吸收不良综合征：慢性胰腺炎、乳糖不耐受症、阻塞性黄疸、肝内胆汁淤积、盲袢综合征、短肠综合征、小肠浸润性疾病。4、非感染性炎症：炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性肠炎。5、功能性腹泻：IBS、胃大切术后、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退。6、药物性腹泻：泻剂、抗生素、利血平、胍乙啶。【治疗原则】1、病因治疗：抗感染，吸收不良者剔除食物中的有关成分（乳糖和麦胶类），高渗性腹泻禁食或停用造成高渗的食物或药物，分泌性腹泻补充葡萄糖保证热量和水盐吸收，胆盐重吸收引起的结肠腹泻可用胆汁酸吸附剂，胆盐缺乏的腹泻用中链脂肪酸。2、对症治疗：纠正失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，止泻：思密达等对轻度腹泻安全有效，抗胆碱能药用于功能性和痉挛性腹泻者，得舒特等肠道钙阻滞剂用于功能性腹泻及肠易激综合征。第三节上消化道出血【诊断要点】（一）病史采集1、详细询问呕血或／和黑粪情况；2、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。3、近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。4、注意有无反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。5、既往史有无患血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。（二）体格检查1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。2、低热；肠鸣音活跃；3、不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。（三）辅助检查1、血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。2、粪便隐血试验。3、肝功能、尿素氮、肌酐。4、急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。5、选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。6、X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。7、放射性核素显像，应用静脉注99锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。8、CT检查。（四）诊断与鉴别诊断1、临床有呕血或／和黑便者；伴有失血性周围循环衰竭临床表现。结合辅助检查可诊断上消化出血成立。应和下列情况鉴别：2、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。3、与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕、血鉴别。4、上消化道出血的病因鉴别。【治疗原则】1、一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。2、量输液选用生理盐水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。3、止血措施遵循二个原则：一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。(1)食管静脉曲张破裂出血，采用生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静脉套扎术治疗。(2)消化性溃疡出血应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂静脉滴注，效果不理想则经内镜注射、电凝、钛夹、微波或激光等止血，亦可采用选择性动脉插管动脉灌注药物、动脉栓塞疗法止血。上述治疗无效时则手术治疗。【疗效标准】1、治愈，出血停止。2、好转，出血量减少或间断小量出血。3、未愈，未达到上述标准者。【出院标准】凡达到治愈标准者可出院。第四节下消化道出血【诊断要点】（一）病史采集1．注意粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。2．出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。3．详细询问有无炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。（二）体格检查1．贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。2．引起出血病因的体征，如发热、腹部压痛、腹部包块、紫癜等。（三）辅助检查1．粪便常规，隐血试验，粪便培养。2．血常规，凝血酶原时间。3．肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。4．口服钡剂下消化道X线检查或钡灌、肠结肠造影。5．放射性核素显像检查。6．选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。7．CT检查。（四）诊断与鉴别诊断1．便血或粪便隐血试验阳性。2．失血性贫血或周围循环衰竭。3．实验室检查证实失血及贫血。4．肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。应注意：与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别；与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别；与下消化道出血各病因鉴别。【治疗原则】1．一般治疗：休息，进流质或少渣半流饮食，监测生命体征。2．补充血容量：根据出血量可选用晶体、胶体或输血。3．止血：经内镜止血经内镜注射、正血夹、电凝、激光、微波等止血；选择性动脉插管止血应用垂体后叶素灌注或动脉栓塞；上述止血措施无效时采用手术治疗。【疗效标准】1．治愈：出血停止。2．好转：出血量减少或间断小量出血。3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到治愈标准者可出院。第五节胃食管反流病【诊断要点】（一）病史采集：1．仔细询问烧心和反酸是胃食管反流病的典型症状；2．注意有无吞咽困难、吞咽痛；3．非典型症状胸骨后痛，多数患者由烧心和反酸发展而来，但亦有部分患者单独出现而酷似心绞痛。声嘶、呼吸道症状为反流物刺激所致。（二）体格检查无特殊（三）辅助检查1．内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度，结合活检可与其它原因引起的食管炎和其它食管病变作鉴别。内镜见到有反流性食管炎可确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。我国反流性食管炎分级为：0级（正常粘膜）；I级（点状或条状发红、糜烂，无融合现象）；II级（有条状发红、糜烂，并有融合但非全周性）；Ⅲ级（发红、糜烂融合呈全周性，或有溃疡）