肾动脉的MSCTA诊断

肾动脉变异及狭窄的MSCTA诊断乌海市人民医院影像科张志强肾动脉的MSCTA的扫描方法370mg/ml非离子型造影剂90ml；注射速度4ml/s,造影剂注射完成后团注生理盐水30ml；动脉期利用智能触发技术,扫描触发阈值设定在160~180HU之间；将感兴趣放在双侧肾动脉水平主动脉；扫描范围：从膈肌至髂动脉分叉水平；扫描层厚、间隔5mm,重建层厚0625mm,重建间隔0.625mm。选择延迟时间的方法小剂量预实验法团注自动跟踪法经验延迟法1、小剂量预实验法最为精确，以3---5ml/s的速率注射10---15ml对比剂，在设定的延迟时间后于靶血管的某一层面以2s的时间间隔连续动态扫描，将靶血管内感兴趣区的密度变化自动绘成时间密度曲线，曲线最高点所对应的时间被认为是最佳延迟时间，即对比剂到达峰值的时间。2、团注自动跟踪法将感兴趣区置于靶血管内，在注入对比剂后亦在同一层面连续采集动态影像，当感兴趣区内的密度值超过预先确定的阈值时自动启动CTA扫描程序。SmartPrep软件监控监视延迟时间(monitoringdelaytime，MDT)设为15s，诊断延迟时间(diagnostiedelaytime，DDT)设为5s，扫描间隔时间设为1·4s，实时时间---密度曲线(time-densitycurve，TDC)显示监控层面靶血管的CT值达到或接近设定的扫描触发阈值时启动描。3、经验延迟法有报道，利用经验法在心功能正常者所获得的主动脉增强程度与小剂量预实验法之间无统计学差异。延迟时间应选择在25---30s间，30s有助于评价肾静脉相关病变。肾动脉的正常解剖于L1-2水平起自腹主动脉，位于肠系膜上动脉的下方，伴随其前方的肾静脉及后方的肾盂进入肾门；右肾动脉跨过后面的下腔静脉向后下走行进入右肾，左肾动脉在右肾动脉下方发出，走行相对平直而后向后上进入左肾。前干后干右肾静脉肾动脉的分段肾动脉主干前干后干上段下段上前段下前段肾上极前后面肾下极前后面后段肾体部前面肾体部后面叶间动脉（肾柱内）弓形动脉（皮质内平行于肾表面）小叶间动脉（皮质内垂直走行）（一级支）（二级支）（三级支）肾动脉的分段肾动脉的解剖学特点各肾段动脉间无吻合，如某一肾段动脉闭塞，相应供血区的肾实质即可发生坏死；肾段的存在为肾局限性病灶的定位及肾段或肾部分切除术提供了解剖基础。一、肾动脉的变异副肾动脉（accessoryrenalartery,ARA）副肾门动脉：进入肾门，与主肾动脉直径相当；副肾上、下极动脉：进入肾的上下极，直径比较小，出现率约为28.7%。肾门前动脉分支（早发分支，EB）肾动脉的第一分支位于开口1.5cm以内。右侧副肾门动脉可见起自于腹主动脉的副肾下极动脉肾门前动脉分支肾动脉的变异检出的意义：肾移植、肾部分切除及肾周围手术时,任何被遗露的副肾动脉的意外切断将导致分布区的肾组织坏死；肾门前动脉分支是供体肾切除前必须确认的一种常见的肾动脉变异，要求供体肾动脉的第一分支距开口至少1.5cm以上；副肾动脉容易导致低灌注和高阻力,如肾动脉或副肾动脉狭窄引起肾血管性高血压。为血管造影术前提供更多的解剖学信息；进入肾下极的变异肾动脉经过输尿管前方或后方,可机械性压迫和牵拉肾盂输尿管连接部,导致肾盂积水。副肾动脉约1/3的人会出现副肾动脉，30%出现在一侧，10%出现在双侧肾；通常在T11---L4水平，源于腹主动脉或髂动脉，极少数发自胸主动脉下部、腰动脉或肠系膜动脉。MSCTA诊断副肾动脉的优势MSCTA诊断副肾动脉的灵敏度及特异度接近100%；数学减影血管造影(digitalsubtractionangiogra-phy,DSA)一直以来被称为金标准,但是近年来发现其检出副肾动脉的灵敏度较CTA低,特别是非选择性造影,其主要原因可能是一些肾上极动脉易于和肾被膜动脉或肾上腺动脉混淆；与MRA相比，CTA有检出小血管的优势，因此对于早发分支的发现有很大帮助。副肾动脉（ARA）双肾副肾门动脉细小的副肾上极动脉副肾下极动脉起自于腹主动脉的副肾动脉左肾下极副肾动脉副肾动脉的少见变异：起自于肠系膜上动脉肾动脉提前分支（EB）距肾动脉开口1.5cm双侧肾动脉提前分支肾动脉开口分支右侧副肾门动脉左肾动脉提前分支右左提示存在变异肾动脉的间接征象双侧主肾动脉管径不一致；肾脏形态结构异常（肾脏先天性变异：肾囊肿、马蹄肾、游走肾等）；肾脏位置变化。左肾动脉主干较对侧纤细伴右肾多发肾囊肿副肾动脉较长右肾形态异常伴右肾下极囊肿变异侧肾脏位置异常马蹄肾合并肾动脉变异Ⅰ类肾动脉的解剖分型Ⅰ类：一只肾脏有一支主肾动脉进入肾门A型：仅有一支肾动脉，肾动脉主干长度1.5cm，即正常型；B型：肾动脉提前分支,肾动脉主干长度≤1.5cm，肾动脉主干近段发出一支或多支分支或肾动脉主干在近段分叉成为粗细相仿的两支分支，分支可继续再分支,根据分支进入肾脏的部位,再分三种亚型：Ⅰ类B型的三种亚型1亚型:一支或多支进入肾门2亚型:一支或多支进入肾上极/下极3亚型:肾门和肾上极/下极均见分支进入,即1亚型和2亚型的混合型Ⅰ类肾动脉的解剖类型C型:副肾动脉，由腹主动脉或其分支（髂总动脉、肠系膜下动脉等）发出一支或多支管径比主肾动脉细的动脉,根据分支进入肾脏的部位，再分三种亚型：1亚型:副肾动脉与主干一起进入肾门；2亚型:副肾动脉进入肾上极/下极；3亚型:肾副动脉进入肾门和肾上极/下极，即1亚型和2亚型的混合型；D型:混合型,即B、C各亚型的混合型E型:其它少见情况。Ⅱ类肾动脉的解剖分型Ⅱ类：一只肾脏有二支或二支以上紧邻的粗细相仿的主肾动脉进入肾门A型：无肾动脉提前分支或副肾动脉B型：肾动脉提前分支,肾动脉主干近段发出一支或多支分支或一支或多支肾动脉主干在近段分叉成为粗细相仿的两支分支,分支可继续再分支,根据分支进入肾脏的部位,再分三种亚型：Ⅱ类B型的三种亚型1亚型:一支或多支进入肾门2亚型:一支或多支进入肾上极/下极3亚型:肾门和肾上极/下极均见分支进入,即1亚型和2亚型的混合型C型:副肾动脉,由腹主动脉或其分支(髂总动脉、肠系膜下动脉等)发出一支或多支管径比主肾动脉细的动脉,根据分支进入肾脏的部位,再分三种亚型：1亚型:副肾动脉进入肾门2亚型:副肾动脉进入肾上极/下极3亚型:肾副动脉进入肾门和肾上极/下极,即1亚型和2亚型的混合型D型:混合型,即B、C各亚型的混合型；E型:其它少见情况右肾动脉（ⅡA型）双侧肾动脉变异右侧ⅠC2型左侧ⅠB1型提前分支左肾动脉近段发出二支纤细动脉分别进入左肾上极和下极（ⅠB2型）右侧ⅠC3型左侧ⅠC1型MIP示腹主动脉发出一支动脉进入右侧肾门,途中发出一纤细分支进入右肾上极(ⅠE型)MIP示腹主动脉发出三支分支分别进入左肾上、下极和肾门（ⅠC3型）MIP示左侧肾动脉近段发出一支动脉进入左肾上（ⅠB2型）,腹主动脉发出一支动脉进入左肾下极（ⅠC2型）,诊断为左侧肾动脉ⅠD型左侧提前分支及多支副肾动脉（ⅠD型）左肾动脉ⅡB2型提前分支肾上腺动脉右肾动脉ⅠE型，伴ⅠC2型右肾动脉ⅡA型，左肾动脉ⅠC1型双侧主肾动脉位置变异：起自L4水平（ⅠE型）双侧副肾动脉起自L4中部位置，双侧（ⅠC2型）右侧（ⅠC2型），左侧（ⅠB2型）右肾ⅠB1型右侧ⅠC1型左侧ⅠC2型右侧副肾动脉伴提前分支（ⅠD型）复杂变异ⅠC3型MSCTA诊断肾动脉变异的价值64层螺旋CTA可直观地、准确地显示变异肾动脉的类型。（起源，数目）、入肾样式及其与主肾动脉、椎体的对应关系，对于肾脏切除、肾移植和介入治疗等肾周范围的手术，具有重要的临床应用价值。二、肾动脉狭窄（RAS）常引起高血压：肾素介导的对肾血流灌注减少的反应，约占高血压病人的5%；多见于50岁以上男性；病变多位于肾动脉开口及肾动脉近段；约30%为双侧发病，大约5%---16%的病变不经治疗可进展为完全闭塞。肾动脉狭窄常见病因：动脉粥样硬化：占原发病因的60%---70%纤维肌性发育不良（FMD）：占RAS的30%---40%，主要见于中青年女性，病变多位于肾动脉中远段，约2/3为双侧发病；大动脉炎：青年女性多见。少见病因：NF、先天狭窄、动脉瘤、夹层动脉瘤、血栓形成、创伤、肿瘤性狭窄等肾动脉狭窄CTA表现：肾动脉开口及近端肾动脉偏心斑块样改变，远侧段RAS不常见，通常发生于分支处；明显狭窄后伴有狭窄后扩张，侧支血管形成及受累肾体积缩小。CTA诊断RAS的敏感度准确度敏感度特异度90%92%83%正常肾动脉CTA结果，可排除RAS的诊断，MIP及VR在RAS诊断中互为补充，VR及VE有助于RAS的诊断及分级右肾动脉狭窄右肾体积缩小测量狭窄程度CMPR:双肾动脉起始部斑块副肾动脉双肾动脉轻度狭窄腹主动脉及肾动脉多发钙化斑块CTA（VR）DSA右肾动脉重度狭窄右肾动脉重度狭窄并侧支循环形成。右肾动脉起始部狭窄上一患者：曲面重建右侧肾动脉重度狭窄软斑块狭窄率测量左肾动脉闭塞正常肾动脉？小软斑块VRMIPMPR副肾动脉狭窄？显示起始部未见明显狭窄VRMPR右肾动脉狭窄双肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄主动脉夹层致左肾供血不足左侧两支肾动脉，其中一支栓塞MSCTA诊断肾动脉狭窄的意义无创、准确、快捷；能准确区别肾动脉严重的狭窄和阻塞，观察狭窄部位与邻近血管壁的关系；能够准确地测量管腔的狭窄以及显示斑块的性质，尤其是对软斑块的检出具有重要的临床价值。三、肾动脉瘤占肾动脉造影病变的1%，多发生于40---80岁，大多数无症状；70%位于肾外，30%位于肾内。肾动脉瘤病因：动脉粥样硬化：最常见病因肾动脉纤维肌发育不良（FMD）多发性结节性动脉炎Wegner肉芽肿真菌性创伤先天性狭窄肾动脉瘤动脉粥样硬化性动脉瘤一般较大，边缘有钙化，多位于肾动脉主干及其较大分支；感染和创伤性动脉瘤较小，常发生于肾动脉远端分支或叶间动脉。肾动脉瘤分类：囊状动脉瘤：肾动脉主干近一级分支处，常和内膜增生和动脉硬化有关。梭形动脉瘤：内膜纤维增生，无钙化。夹层动脉瘤：累及肾动脉主干，可向肾段动脉延伸。肾动脉瘤治疗原则：无症状，小于2cm、钙化良好的动脉瘤可保守治疗；造成动脉瘤间断生长、附壁血栓造成肾栓塞、肾功能减低、肾缺血性高血压或动脉夹层时需手术治疗。肾动脉瘤CT表现：平扫：瘤壁完全或不完全钙化，多位于肾动脉主干及较大分支区。CTA：瘤体强化，可见附壁血栓及继发肾梗死。肾梗死：三角形无强化区，还可出现典型的“包膜下皮质环征”，为肾实质期梗死区外层约2---3mm的高密度带，其形成原因为肾皮质外层约3mm厚的组织，由肾动脉和肾囊动脉穿支双重供血。左肾动脉瘤及瘤内附壁血栓肾动脉瘤MSCTA诊断要点：横断面CT难以证实肾动脉瘤，可类似迂曲的动脉；MIP上的钙化可使动脉瘤显示不清，这时VR为最佳后处理技术；高达85%的结节性多动脉炎病例伴有肾动脉瘤，无钙化但易破裂，CTA难以检查；FMD所致动脉瘤，以横断面CT显示为佳。四、肾移植术前后对肾血管的评价肾移植分类：活体相关肾移植尸体肾移植一年三年活体相关肾移植96.6%93.2%尸体肾移植83.9%71.4%移植肾存活率对比存活率分类MSCTA评价肾移植前血管的优势MSCTA检出肾副动脉和肾门前动脉分支敏感度接近100%，在评价肾血管解剖方面准确度等于DSA；CTA方便，痛苦少，费用低，病人接受性好；DSA相关死亡率明显减少；检出血管变异优于US和不增强的MRA；CTA和MRA是最具价效比的技术。肾移植前注意事项供体肾血管变异：副肾动脉和肾门前动脉分支主动脉周围型肾静脉完全性主动脉后位肾静脉对于受体血管要注意髂动脉是否存在狭窄及钙化，以避免手术失败及移植肾的供血不足。肾移植后动脉病变移植肾动脉病变受体髂动脉病变肾移植后相对常见并发症移植肾动脉狭窄肾动脉栓塞肾内动静脉瘘及假性动脉瘤移植肾扭转：罕见肾静脉栓塞急性排异反应移植