城市社区居家养老服务的发展思路与对策

城市社区居家养老服务的发展思路与对策柏萍牛国利摘要：随着老龄化时代的到来，需要照料的失能、半失能、失独老人总量不断增加，在当前传统家庭的养老功能不断弱化、机构养老服务能力滞后的形势下，居家养老服务模式成为解决养老问题的重大战略抉择。但目前居家养老服务总体而言尚处于起步和试点示范阶段，在居家养老服务资源凝聚、开拓，居家养老服务运作和软硬环境营造等方面，面临不少问题和困境，建议从资金、人力、设施、运作环境等方面来解决居家养老服务的发展问题。关键词：城市社区居家养老养老模式随着社会经济的迅速发展、人口生育率的逐渐下降和人口平均寿命的延长，我国进入老龄化时代。据第六次全国人口普查的数据显示，我国60岁及以上老年人已占总人口的13.26%。预计到2015年，我国60岁以上老年人口将达到2.16亿，占总人口的16.7%。随着人口结构高龄化、少子化、空巢化的加剧，需要照料的失能、半失能、失独老人总量的增加，现有的养老服务的供应方式面临严峻挑战。在传统家庭养老功能不断弱化、社会机构养老服务能力滞后的情况下，居家养老服务模式日益受到政府、学界的推崇。民政部制定的《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》指出：“社会养老服务体系建设应以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”。新修订并通过的《中华人民共和国老年人权益保障法》也明确指出：“国家建立和完善以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系。”但要使这种新型养老方式顺利推广，必须从实际出发，结合我国居家养老服务的实践作深入探索。一、居家养老及其现实意义养老方式有家庭养老、社区养老、机构养老、居家养老等模式。在诸养老方式中，机构养老的边界比较清晰，家庭养老、社区养老、居家养老有交集的部分，其中家庭养老与居家养老最容易混同。两种养老方式都是老年人居住家中养老，但养老服务的提供主体和方式有本质的不同。家庭养老服务的提供主体是家庭成员，居家养老服务的提供主体是政府、社区和家庭的统一；家庭养老依靠子女等家庭成员提供服务，居家养老依托社区而建立的社会化养老服务体系提供服务。因此居家养老是一种社会化的养老方式，并具有一定的公共服务性质，是老年人在家中居住，以社区为依托，以老年人生活照料、医疗康复、精神慰藉为主要内容，以上门服务或社区日托为主要形式，将家庭养老与社会养老相结合的一种新型养老模式。它体现了家庭、国家和社会对于养老责任的共同承担，是对传统家庭养老模式的补充与更新。推进居家养老服务方式是适应我国养老新形势的需要，具有重大现实意义。1.社区居家养老是基于传统家庭养老功能的弱化和机构养老的缺陷而做出的必然选择。随着计划生育政策的长期实行、我国进入老龄化社会和“421”（4个老人、1对夫妻、1个孩子）家庭结构的形成，我国传统的大家庭，正在或者已经被核心家庭取代，高龄老人（据全国老龄办测算，目前全国80岁以上老人，约为老年人口增速的2倍，预计到2050年，5个老年人中就有1个是80岁以上老人）①、空巢老人（根据全国社会养老服务体系建设推进会介绍，2010年城乡空巢家庭超过50％，部分大中城市空巢家庭达到70％）②、失能老人（据全国老龄办测算，到2015年，我国部分失能和完全失能老年人将达到4000万人）③日益增多，老人和子女分居已经相当普遍，家庭对老人的照料日趋弱化，传统的家庭养老模式面临前所未有的挑战。现代社会中生存竞争的加剧、跨地域职业流动的增加，也使许多子女在照顾父母方面感到心有余而力不足。另一方面，社会化的养老机构的服务设施和质量大大滞后于养老需求。据民政部统计，全国近4万个老年福利机构有床位314.9万张，收养老年人242.6万人，仅有51.8万张用于失能和半失能老人，也就是说，护理床位仅占养老床位总数的16.4%。④目前我国每千名老年人拥有养老机构床位仅为19.7张，不仅低于发达国家每千人50张的平均水平，也低于一些发展中国家的水平。据国务院颁布实施的《社会养老服务体系建设规划》，到2015年，我国要实现每千名老年人拥有30张养老床位的目标。但即使实现上述目标，仍只有3%的老年人依托机构养老。2.大多数老年人愿意居家就近获取社区养老服务。以人类血缘为基础的亲情是人类感情中的第一需要，在中国的传统观念里，家庭、故土最难以割舍，人愈老重家情结愈重。居家养老可以让老年人在家庭和熟悉的社区环境中，获得社会照料服务，普遍受到老人们的欢迎。据2012年电子科技大学中山学院对中山市60岁以上常住老人的调查显示，在与子女和下一辈共同生活的意愿调查中，61.38%的调查对象表示非常或比较愿意和子女及下一辈一起生活；在关于养老方式的调查中，高达96.98%的调查对象选择在家养老。3.居家养老服务易启动、费用低，财政负担压力小。以社区养老服务网络支撑的居家养老，社区以少量资金投入即可以启动，政府不必花费大量资金兴建养老院、购置养老设施，养老服务大多由劳务人员以体力劳动或技能的付出来解决老人生活上的困难，收费不会很高。如北京青松居家养老护理服务机构向居家养老服务平均收费标准为700~800元/月。⑥我国是在经济欠发达情形下迅速进入老龄社会，不能像西方国家那样由政府包办社会养老福利事业，居家养老方式是一种最经济的选择。4.居家养老服务的发展，有利于促进就业和新型服务业。居家养老服务是劳动密集型产业，居家养老方式的推广，需要大量的服务人员。现在我国老年人口已超过1.9亿，其中，失能、半失能老年人的数量持续增长，2010年末全国城乡重度失能老年人已达1080万，占老年人口的6.23%。面对1000万需要照护的失能老人，养老服务需求日益增大。而现在我国养老服务队伍不足30万人。⑦发展居家养老服务，对解决就业、促进服务产业发展，甚有裨益。5.国际社会呈现养老回归家庭和社区的趋势。上世纪七八十年代开始，欧美国家采取对老年人进行集中供养的方式，大量兴建老年公寓、护理院等等。但这种方式的弊端不断显现，如生活支出费用高、环境单调、探访不便等。因此，现在那种上千张床位的大型养老院模式已不再受到青睐，纷纷提出“回到家庭中去”的口号。一些国家开始把大量的养老福利经费用于社区居家养老服务，并制定了一系列促进居家养老服务的政策。如英国从1999年2月开始实施新的国民照料战略，对老年人采取社区照料的模式。德国在2007年6月改革护理保险制度，通过提高居家养老补贴，确保“居家养老优先于机构养老”的新目标。目前在世界大多数95%以上的老人在家里养老，即使在北欧的高福利国家、美国等发达国家，居家养老也是主体。⑧总之，居家养老方式集中了传统家庭养老与机构养老的优点，将居家和社会化服务有机结合起来，使老年人既能继续留在熟悉的环境中，又能得到适当的生活和精神照顾，既减轻了老年人及家庭的经济负担，又节省了养老服务设施设备的大型投入，是适应我国当前“未富先老”人口老龄化特点的社会养老新模式。二、现有城市社区居家养老服务的运作方式在借鉴国外社区照顾模式和继承中国养老传统的基础上，从2000年开始，社区居家养老在全国各地城市中陆续推广开来。依托社区开展的居家养老服务主要有两类，一是上门服务，为需要服务的居家老人特别是失能老人进行服务，包括家政清洁、精神慰藉、康复理疗、陪同就医等；二是日间社区照料服务，社区日间照料机构为老年人提供托老服务、老年饭堂、文化娱乐、健身康复、安全援助及个案处理等内容。居家养老服务运作主要有下列几种方式：1.政府主办，街道、社区组织服务队伍直接提供服务。政府运用各级财政扶持资金或自筹资金，再由区、街、居建立三级管理机构，聘用一些享受公益性岗位的“4050”人员为老年人提供居家养老服务。服务场所设在街道或社区居委办公用房或租借房屋。这种模式在全国各地都有不同程度的存在。2.由社区已有的养老机构包括敬老院、福利院、老年公寓等，承接社区居家养老服务。养老机构受政府委托承接社区内居家养老服务，包括提供上门服务及提供场所建立老人日间照料中心。养老机构一般派出专人管理，利用养老机构自身的场地、工作人员及医疗保健器材等资源，兼顾开展居家养老服务。3.政府委托非营利的社会组织（包括志愿者组织）承接社区居家养老服务。政府提供场地、设施、设备，选择社会工作组织参与运营，在社区开展居家养老服务。如宁波市海曙区从2004年起，区政府委托星光敬老协会，开始运作居家养老公益项目，承担起审定服务对象、培训服务人员、确定服务内容、监督服务质量等职能。⑨有些地方，非营利性养老组织还采取了连锁经营的模式，如天津市一些社区就依托天津鹤童养老院，在社区设立了居家养老服务机构和站点，为一些居家老年人提供了专业性养老服务。4.政府出资，由服务对象向商业企业购买服务。政府将居家养老服务券或补贴资金直接发放到军烈属老人、“三无”对象、“五保”老人、特困老人手中，然后由他们向商业服务企业购买他们所需要的居家养老服务。如北京实行由老年人（残疾人）向市场购买服务式的居家养老（助残）券服务制度，在武汉、温州等部分地区，也采取类似方式。5.邻里互助，由老年人就近选择邻居、亲戚等作为养老服务员，开展“一对一”的居家养老服务。如浙江省余姚市通过老年人邻里守望互助，整合和协调了社会资源，构建了“虚拟养老院”。宁波市镇海区采用“一对一”亲情化服务模式。在居家养老服务建设之初，多是政府背景下的机构承接服务工作，但随着非营利的社会工作组织逐渐增多，越来越多的地方逐渐把社区居家养老服务交给社会工作组织承接。在很多地方，几种服务的提供方式可能同时并存，甚至一个社会组织既承担着政府购买的服务项目，同时也从事一些商业性养老服务的供给。但纯市场性运作的养老服务供给，终未成为主流。三、居家养老服务面临的问题和困境我国居家养老服务总体而言尚处于起步和试点示范阶段，在居家养老服务资源凝聚、开拓，居家养老服务运作和软硬环境营造等方面，面临不少问题和困境。1.享受居家养老服务的老年人覆盖面较窄由于老年人寻求养老服务意识和社区居家养老服务意识薄弱，加上政府缺位、社会参与不足等原因，居家养老服务的覆盖面比较低。如2012年，广东佛山市接受“居家养老”体系服务的老人仅4989人，占全市58万老年人的0.86%。⑩在绝大部分地区，政府直接提供或间接购买服务的对象主要限于自理有困难的老人，特别是城市的“三无老人”，服务覆盖面十分狭窄。在开展居家养老服务的试点和示范地区，居家养老服务仍是一种不完全的救济型服务。2.提供的居家养老服务项目单一并缺乏规范现在各地开展的居家养老服务内容大多以家政服务项目为主，而医疗保健、康复护理等服务较少，精神慰藉服务更缺乏。同时，在服务内容和行为上还欠缺相应的规范，行业服务标准尚未建立起来，普遍存在服务内容少、层次低、时间短等现象，难以满足广大社区老年人多样性、个性化的居家养老服务需求。3.居家养老服务经费严重不足我国居家养老服务的资金来源主要包括财政拨款、彩票公益金的资助、社会捐助和市场化运作等方式。从目前的情况看，社区居家养老的经费主要由政府部门筹集，资金来源于财政拨款、福利彩票公益金，融资渠道单一，社会力量较少涉足这一领域。如广东省所谓的居家养老“试点”、“示范”，主要是民政部门依靠少量彩票公益金开展的，区、街只是象征性、一次性拿出少量经费给予“配套”。目前，政府部门经费紧张和基层社区的经济困难，成为大多数欠发达地区和贫困地区开展居家养老服务工作的一个瓶颈因素。经费的缺乏导致居家养老服务覆盖面过窄，政府购买服务的补贴对象条件设置过严，补贴标准偏低。4.居家养老服务的市场运作环境尚未形成目前各地居家养老服务的发展总体上仍属于政府推动型，居家养老服务的主要形式是政府为特殊对象购买或提供公益性服务，行政色彩较浓，市场运作机制尚未真正形成。民政部制定的《关于鼓励和引导民间资本进入养老服务领域的实施意见》，对民间资本参与居家和社区养老服务，在土地使用、财政补贴、税收优惠、金融支持等方面享有的优惠政策做出了比较详细的规定。但是，这些优惠政策主要针对福利性、非营利性养老服务机构，也就是说民间资本只有投资兴办福利性、非营利性养老服务机构才可以享受到国家出台的各项优惠政策，制约了民间资本进入