风湿科护理常规分析

42012年06月制订2014年04月第1次修订2016年04月第2次修订风湿科一般护理常规【护理诊断/问题】1.疼痛：慢性关节疼痛2.躯体活动障碍3.皮肤粘膜完整性受损4.组织灌注无效5.焦虑【护理措施】1.病情观察与护理1)观察生命体征，尤其是体温的变化。2)皮肤粘膜损害的表现：皮损的部位、形态、面积大小和表面情况；肢体末梢的颜色和温度，皮肤有无苍白、发绀等。3)关节、肌肉表现如：关节痛、晨僵和肌无力等。4)有无肾损伤的表现如水肿、高血压、尿量减少等。5)其他各系统器官损伤的观察：如呼吸、心血管、脑。2.饮食护理长期服用激素者，应给予低盐、高蛋白、高钾、高钙、高热量、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物。戒烟、禁饮咖啡。禁食芹菜、无花果、蘑菇、烟熏制品。3.休息与运动1)保持病室安静、舒适，减少刺激，病情轻者可适当活动，但不宜紧张和劳累，重者则应卧床休息，以减轻体力和能量消耗，恢复期可下床52012年06月制订2014年04月第1次修订2016年04月第2次修订活动。2)根据受累关节的不同部分及病变特点，指导患者有规律地进行具有针对性的功能锻炼。急性期关节肿胀伴体温升高时，应卧床休息。帮助患者采取舒适的体位，尽可能保持关节的功能位置，必要时给予石膏托、小夹板固定。避免疼痛部位受压，可用支架支起床上盖被。缓解期动静结合，逐渐恢复锻炼；病情稳定后坚持力所能及的活动。4.药物治疗的护理加强药物治疗的护理，讲解各种药物的作用、不良反应等，发现异常，及时联系医生，并做好相应的护理。1)非甾体类抗炎药：饭后服用或同时服用胃黏膜保护剂。主要副作用为头痛，胃肠道反应，肝、肾功能损害。2)糖皮质激素药：每日晨服用一次，主要副作用为继发感染、糖尿病、骨质疏松、低钾血症、高血压、上消化道出血、缺血性骨坏死。用药期间不能自行停药或减量过快，以免引起“反跳”现象。3)抗风湿药氯喹：饭后服用，主要副作用为视网膜退行性变和视神经萎缩。根据医生建议做眼科检查。4)免疫抑制剂：饭后服用，主要副作用表现为恶心、呕吐、白细胞减少、脱发、出血性膀胱炎、肝肾功能损伤。需关注血常规、肝肾功能。用药期间鼓励患者多饮水，观察尿液颜色，及早发现出血性膀胱炎。5)生物制剂：主要副作用为过敏、注射局部红肿硬结。5.并发症预防与护理1)皮肤护理62012年06月制订2014年04月第1次修订2016年04月第2次修订a)保持皮肤清洁完整，切忌挤压皮肤斑丘疹，避免抓挠，以免引起感染。保持溃疡处皮肤清洁、干燥，用温水冲洗或擦洗，禁用碱性肥皂。避免接触各种烫发剂、染发剂、农药，慎用化妆品。皮疹或红斑处避免涂各种化妆品或护肤品。b)避免紫外线照射：外出时戴宽边帽、防光眼镜，并穿长袖及长裤，忌日光浴。2)口腔护理注意保持口腔清洁，有口腔黏膜破损时，用漱口液漱口。有口腔溃疡者漱口后用中药锡类散或西瓜霜涂喷，可促进愈合。3)晨僵护理：患者起床后可行温水浴或热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节。睡眠时戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。6.心理护理做好心理护理、避免情绪激动和精神过多紧张7.健康教育及出院指导1)告知患者正确认识疾病，消除焦虑心理，强调规律用药和长期随访的意义和必要性。遵医嘱服药，不得自行减量或停药。2)活动期育龄妇女需避孕，青年妇女在病情稳定、心、肾功能正常时可在医生随访下结婚、生育。3)避免一切可能诱发或加重病情的因素，如日晒、妊娠、分娩、口服避孕药及感染等。根据气温的变化调节手套和袜子的厚薄，保持肢端的温度；避免接触冷水。注意保暖，防止呼吸道感染。72012年06月制订2014年04月第1次修订2016年04月第2次修订系统性红斑狼疮护理常规【护理诊断/问题】1.皮肤完整性受损：疾病所致的血管炎性反应等因素有关。2.疼痛：慢性关节炎疼痛与自身免疫反应有关3.有感染的危险：与自身免疫反应、长期使用激素等有关。4.潜在并发症：慢性肾衰竭。5.潜在并发症：狼疮脑、多系统器官功能衰竭6.个人应对无效：与疾病反复发作、迁延不愈、面容毁损及多脏器功能损害等有关。【护理措施】1.病情观察与护理1)观察生命体征，尤其是体温的变化。2)观察皮肤黏膜红斑部位及程度，皮肤粘膜损害的表现：皮损的部位、形态、面积大小和表面情况；肢体末梢的颜色和温度，皮肤有无苍白、发绀等。如口腔粘膜有破损的早晚及餐后漱口；用软毛牙刷勿用手挖鼻腔，有溃疡的用锡类散敷，可促进愈合；对有口腔感染的遵医嘱局部使用抗生素。3)关节、肌肉表现如：关节痛、晨僵和肌无力等。4)其他各系统器官损伤的观察：如呼吸、心血管、脑。5)观察患者有无出现水肿、高血压及血尿等肾脏损害的表现。定时测量生命体征、体重，监测血清电解质、血肌酐、血尿素氮的改变，观察水肿的程度、尿量、尿色、尿液检查结果的变化，应做好安全防护和82012年06月制订2014年04月第1次修订2016年04月第2次修订急救准备，防止发生自伤和意外受伤等。2．饮食护理给予高蛋白、高维生素、低脂肪、软食，少量多餐，戒烟和禁饮咖啡，忌食冷冻食品和饮料，忌食含有补骨脂素的食品如芹菜、无花果、香菜等。肾功能不全者给予低盐、优质低蛋白饮食，限制水钠摄入，并记录24小时出入量。长期服用激素者，应给予低盐、高蛋白、高钾、高钙饮食。3.休息与运动活动期卧床休息，缓解期可适当活动，应动静结合，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作，避免劳累和诱发因素。4.药物治疗的护理1)非甾体类抗炎药饭后服用或同时服用胃黏膜保护剂。主要副作用为头痛，胃肠道反应，肝、肾功能损害。2)糖皮质激素药：每日晨服用一次，主要副作用为继发感染、糖尿病、骨质疏松、低钾血症、高血压、上消化道出血、缺血性骨坏死。用药期间不能自行停药或减量过快，以免引起“反跳”现象。3)氯喹：饭后服用，主要副作用为视网膜退行性变和视神经萎缩。根据医生建议做眼科检查。4)免疫抑制剂：饭后服用，主要副作用为免疫抑制作用表现为恶心、呕吐、白细胞减少、脱发、出血性膀胱炎、肝肾功能损伤。需关注血常规、肝肾功能。用药期间鼓励患者多饮水，观察尿液颜色，及早发现出血性膀胱炎。92012年06月制订2014年04月第1次修订2016年04月第2次修订5.并发症预防与护理1)观察体温的变化及伴随症状，预防感染，保持环境清洁，温湿度适宜，严密监测患者的生命体征。采取有效的降温措施，是加强口腔皮肤护理，无补充营养及水分。2)狼疮脑病：严密监测意识瞳孔变化准确记录出入量，预防脑疝发生；生活护理预防压疮预防尿路感染，防止口腔感染；瞻妄躁动者，防止坠床和自伤，防止烫伤；给予高维生素，高热量饮食，补充，足够的水分。遵医嘱鼻饲流质，保持呼吸道通畅及时清除口鼻分泌物和吸痰。3)狼疮肾炎：每日监测体重及部位，严格记录2小时出入量，监测血清电解质血肌酐血尿素氮的改变；休息卧床休息时可抬高下肢，以免增加静脉回流减轻水肿；给予低盐优质低蛋白饮食，限制水钠的摄入补充足够的热量及各种维生素；遵医嘱使用利尿剂，观察疗效及不良反应；保持皮肤清洁完整，切忌挤压皮肤斑丘疹，避免抓挠，以免引起感染。保持溃疡处皮肤清洁、干燥，用温水冲洗或擦洗，禁用碱性肥皂。避免接触各种烫发剂、染发剂、农药，慎用化妆品。皮疹或红斑处避免涂各种化妆品或护肤品。4)避免紫外线照射：外出时戴宽边帽、防光眼镜，并穿长袖及长裤，避免紫外线照射，忌日光浴；注意保持口腔清洁，饭后漱口。有口腔溃疡者漱口后用中药锡类散或西瓜霜涂喷，可促进愈合。6.心理护理给予心理支持，帮助患者克服焦虑、恐惧、悲观等不良心理反应，增强治疗信心。102012年06月制订2014年04月第1次修订2016年04月第2次修订7.健康教育及出院指导1)告知患者正确认识疾病，消除焦虑心理，强调规律用药和长期随访的意义和必要性。遵医嘱服药，不得自行减量或停药。2)避免一切可能诱发或加重病情的因素，如日晒、妊娠、分娩、口服避孕药及手术等。根据气温的变化调节手套和袜子的厚薄，保持肢端的温度；避免接触冷水。为避免日晒和寒冷的刺激，外出时可戴宽边帽子，并穿长袖衣及裤子。注意保暖，防止呼吸道感染。3)活动期育龄妇女需避孕，青年妇女在病情稳定、心、肾功能正常时可在医生随访下结婚、生育。4)定期门诊随访，争取病情稳定，长期缓解，减少复发。112012年06月制订2014年04月第1次修订2016年04月第2次修订类风湿性关节炎护理常规【护理诊断/问题】1.疼痛：与疾病引起的炎性反应有关2.有失用综合征的危险：与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关3.预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关4.生活自理能力缺陷：与关节活动受限、僵直、畸形有关【护理措施】1.病情观察与护理1)生命体征2)观察受累关节情况：结合临床症状及X片检查，评估受累关节部位，肿胀、疼痛程度，晨僵情况，功能受累情况等。3)观察关节外症状：心包积液、间质性肺炎、腕管综合症、Feity综合症表现等。2.饮食护理1)营养丰富，纠正贫血，以富含优质蛋白质、维生素、矿物质的食物。多吃蔬菜、水果等富含纤维素的食物，防止便秘。避免食用辛辣、酸、硬刺激性强的食物2)稳定期可喝25-50ml黄酒或药酒促进关节功能恢复。3.休息与运动1)急性期卧床休息，限制受累关节活动，保持其功能位卧硬板床，枕头不宜过高。关节肿痛明显予热敷、盆浴、熏蒸，睡觉时戴弹性手套或弹力袜122012年06月制订2014年04月第1次修订2016年04月第2次修订2)缓解期下床适当活动或床上锻炼，局部热敷、按摩、理疗等。3)恢复期关节功能锻炼，包括肢体屈伸、散步、手部抓握、提举。4.药物治疗的护理1)非甾体类抗炎药饭后服用或同时服用胃黏膜保护剂。主要副作用为头痛，胃肠道反应，肝、肾功能损害。2)改变病情的抗风湿药饭后服用，主要副作用为胃肠道反应、视网膜退变、视神经萎缩、皮疹、肝毒性、胃肠道反应和骨髓抑制。3)糖皮质激素药每日晨服用一次，主要副作用为继发感染、糖尿病、骨质疏松、低钾血症、高血压、上消化道出血、缺血性骨坏死。用药期间不能自行停药或减量过快，以免引起“反跳”现象。5.并发症预防与护理1)肺间质纤维化：患者采取身体前倾坐位或半卧位，并使温度和湿度适宜；动态观察患者呼吸状况监测血样饱和度动脉血气变化；安慰患者时即情绪稳定增加安全感；保持呼吸道通畅，促进有效排痰；遵医嘱用呼吸兴奋剂的观察疗效及副作用；氧疗及机械通气2)失用综合征：护士应指导患者锻炼保持关节功能防止，关节畸形和肌肉萎缩；鼓励患者及早下床活动，必要时体住提供辅助工具；肢体锻炼由被动向主动渐进，活动强度应以患者能力承受为限；配合理疗、按摩，松弛肌肉，活动关节，防止关节使用。3)晨僵护理：患者起床后可行温水浴或热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节。睡眠时戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。6.心理护理132012年06月制订2014年04月第1次修订2016年04月第2次修订鼓励患者树立信心，配合治疗，战胜疾病，提高生活质量7.健康教育及出院指导1)避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因，注意保暖。避免精神刺激、过度劳累。2)强调休息和治疗性锻炼的重要性，养成良好的生活方式和习惯，每天有计划的进行锻炼，增强机体的抗病能力，保护关节功能，防止废用。3)帮助患者正确认识疾病，了解治疗方案，出院后继续执行治疗计划。4)病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损。定期复查。142012年06月制订2014年04月第1次修订2016年04月第2次修订干燥综合征患者护理常规【护理诊断/问题】1.舒适的改变：口干、眼干2.吞咽障碍3.口腔黏膜受损4.焦虑【护理措施】1.病情观察与护理1)观察患者眼干、口干症状有无缓解。2)观察吞咽情况（干食）。3)眼睛护理使用人造泪液滴眼和改善环境，如使用加湿器。4)口腔护理注意保持口腔清洁，饭后漱口。5)皮肤护理忌用碱性肥皂，选用中性肥皂。勤换衣裤、被褥，保持皮肤清洁。6)呼吸道护理室内湿度50%—60%，温度18—21℃。痰液粘稠难以咳出可做雾化吸入。2.饮食护理加强营养，进食高蛋白、高维生素、清淡食物。忌食辛辣刺激食物。严禁吸烟、饮酒。3.休息与运动急性期卧床休息，