营养障碍性疾病诊疗规范

维生素A缺乏病概述：维生素A缺乏病(v让aminAddckncy)目前仍是不发达国家中威胁人类健康，尤其是儿童的主要疾病之一。其临床表现除了皮肤粘膜改变(如毛囊角化、角膜软化等)和影响视网膜上视紫红质更新引起夜盲外，还能在此之前出现免疫功能损伤，导致易感性上升，这种“亚临床状态维生素A缺乏”现象已日益引起人们的重视。我国儿童中维生素A缺乏病的发生率已明显下降，但在边远农村地区仍有群体流行，亚临床状态缺乏现象还相当普遍。[诊断要点]1．眼部表现眼部的症状和体征是维生素A缺乏病的早期表现。夜盲或暗光中视物不清最早出现，但往往不被重视，婴幼儿也常常不会叙述。上述暗适应力减退的现象持续数周后，开始出现干眼症的表现，眼结膜和角膜干燥，失去光泽，自觉痒感，泪减少，眼部检查可见结膜近角膜边缘处干燥起皱褶，角化上皮堆积形成泡沫状白斑，称结膜干燥斑或毕脱斑(Bitotsspots)。继而角膜发生干燥、浑浊、软化，自觉畏光、眼痛，常用手揉搓眼部导致感染。严重时可发生角膜溃疡、坏死、以致引起穿孔，虹膜、晶状体脱出，导致失明。这些表现多见于小年龄儿童罹患消耗性感染性疾病如麻疹、疟疾等之后，多数为双侧同时发病。2．皮肤表现开始时仅感皮肤干燥、易脱屑，有痒感，渐至上皮角化增生，汗液减少，角化物充塞毛囊形成毛囊丘疹。检查触摸皮肤时有粗砂样感觉，以四肢伸面、肩部为多，可发展至颈、背部甚至面部。毛囊角化引起毛发干燥，失去光泽，易脱落，指趾甲变脆易折、多纹等。3．生长发育障碍严重维生素A缺乏会影响儿童的生长发育，主要是骨骼系统的生长发育。表现为长骨增长迟滞，同时齿龈发生增生和角化，影响成釉质细胞发育。临床表现为身高落后，牙齿釉质易剥落，失去光泽，易发生龋齿。由于颅骨、脊椎骨发育受阻而神经系统发育照常，使两者不相称，引起脑和脊髓组织受压，导致颅内压增高和脊神经萎缩。4．易发生感染性疾病在维生素A缺乏早期甚或亚临床状态缺乏时，免疫功能低下就已经可能存在，表现为消化道和呼吸道感染性疾病发生率增高，且易迁延不愈。5，其他维生素A有促进肝脏中储存铁释放人血后的转运，使铁能正常地被红细胞摄入利用。因此维生素A缺乏时会出现贫血，其表现类似缺铁性贫血。血红蛋白、红细胞压积和血清铁水平降低，血清铁蛋白正常，肝脏和骨髓储存铁反而增加。维生素A缺乏能使泌尿器官的上皮发生角化脱屑，并形成一个中心病灶，钙化物以此为中心不断沉淀而形成泌尿系统的结石。5.实验室诊断(1)血浆维生素A测定：婴幼儿血浆正常水平为300～500ug／L，年长儿和成人为300—2250ug／L，低于200ug／L可诊断为维生素A缺乏，200～300ug／L为亚临床状态缺乏可疑。血浆维生素A水平并不能完全反映全身组织维生素A营养状态，因此在高度怀疑时可以使用相对剂量反应试验(RDR)进一步确定。其方法是在空腹时采取静脉血(A0)，然后口服视黄醇制剂450微克，5小时后再次采取静脉血(A5)，测定两次血浆中维生素A的水平并按公式(如下)计算RDR值，如RDR值大于20％为阳性，表示存在亚临床状态维生素A缺乏。RDR％=A5-A0/A5Xl00(2)血浆视黄醇结合蛋白测定：血浆视黄醇结合蛋白(RBP)水平能比较敏感地反映体内维生素A的营养状态，低于正常范围有维生素A缺乏的可能。(3)尿液脱落细胞检查：加1％龙胆紫于新鲜中段尿中，摇匀计数尿中上皮细胞，如无泌尿道感染，超过3个／mm3为异常，有助于维生素A缺乏诊断，找到角化上皮细胞具有诊断意义。(4)暗适应检查：用暗适应计和视网膜电流变化检查，如发现暗光视觉异常，有助诊断。[治疗]无论临床症状严重与否，甚或是无明显症状的亚临床状态维生素A缺乏，都应该尽早进行维生素A的补充治疗，因为多数病理改变经治疗后都可能逆转而恢复。1．调整饮食去除病因提供富含维生素A的动物性食物或含胡萝卜素较多的深色蔬菜，有条件的地方也可以采用维生素A强化的食品如婴儿的配方奶粉和辅食等。此外，应重视原发病的治疗。2．维生素A制剂治疗轻症维生素A缺乏病及消化吸收功能良好者可以每日口服维生素A制剂7500μg一15000μg(相当于2．5万～5万IU)，分2～3次服用。如有慢性腹泻或肠道吸收障碍者或重症病人，可先采用深部肌注维生素AD注射剂(每支含维生素A7500μg和维生素D62．5μg)0．5～lml，每日一次。3～5天后，病情好转即改口服。经维生素A治疗后临床症状好转迅速，夜盲常于2～3天后明显改善，干眼症状3～5日消失，结膜干燥、毕脱氏斑1～2周后消失，角膜病变也渐好转，皮肤过度角化需1—2月方痊愈。3．眼局部治疗除全身治疗外，对比较严重的维生素A缺乏病患者常有眼部的局部治疗。为预防结膜和角膜发生继发感染，可采用抗生素眼药水(如0．25％氯霉素)或眼膏(如0．5％红霉素或金霉素)治疗，一日3—4次，可减轻结膜和角膜干燥不适。如果角膜出现软化和溃疡时，可采用抗生素眼药水与消毒鱼肝油交替滴眼，约1小时一次，每日不少于20次。治疗时动作要轻柔，勿压迫眼球，以免角膜穿孔，虹膜、晶状体脱出。二、营养性维生素D缺乏[概述]营养性维生素D缺乏性佝偻病营养性维生素D缺乏佝偻病(ricketsofvitaminDdeficiency)是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全，维生素D不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症(0steomalacia)。佝偻病也同时有骨质软化症，长骨与生长板同时受损。婴幼儿，特别是小婴儿，生长快、户外活动少，是发生营养性维生素D缺乏性佝偻病的高危人群。近年来，随社会经济文化水平的提高，我国营养性维生素D缺乏性佝偻病发病率逐年降低，病情也趋于轻度。因我国冬季较长，日照短，北方佝偻病患病率高于南方。[诊断要点]1．初期(早期)多见6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。但这些并非佝偻病的特异症状，仅作为临床早期诊断的参考依据。此期常无骨骼病变，骨骼X线可正常，或钙化带稍模糊；血清25—(OH)D3下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。2．活动期(激期)早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH功能亢进，钙、磷代谢失常的典型骨骼改变。6个月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，前囟边较软，颅骨薄，检查者用双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。6月龄以后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化消失。正常婴儿的骨缝周围亦可有乒乓球样感觉。额骨和顶骨中心部分常常逐渐增厚，至7～8个月时，变成“方盒样”头型即方头(从上向下看)，头围也较正常增大。“方盒样”头应与前额宽大的头型区别。骨骺端因骨样组织堆积而膨大，沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可及圆形隆起，从上至下如串珠样突起，以第7—10肋骨最明显，称佝偻病串珠(rachiticrosary)；手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足镯。1岁左右的小儿可见到胸廓畸形，胸骨和邻近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形；严重佝偻病小儿胸廓的下缘形成一水平凹陷，即肋膈沟或郝氏沟(Harrisongroove)。有时正常小儿胸廓两侧肋缘稍高，应与肋膈沟区别。由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成严重膝内翻(“O”型)或膝外翻(“X”型)。正常1岁内小儿可有生理性弯曲和正常的姿势变化，如足尖向内或向外等，3～4岁后自然矫正，须予以鉴别。患儿会坐与站立后，因韧带松弛可致脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉松弛，肌张力降低和肌力减弱。此期血生化除血清钙稍低外，其余指标改变更加显著。X线显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽(2mm)；骨质稀疏，骨皮质变薄(图5—3)；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状。3．恢复期以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需1～2月降至正常水平。治疗2—3周后骨骼X线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘2mm，逐渐恢复正常。4．后遗症期多见于2岁以后的儿童。因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形。无任何临床症状，血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消失。[治疗]目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。治疗的原则应以口服为主，一般剂量为每日50ug~100ug(2000IU～4000IU)，或1，25—(OH)2D30．5ug～2．0ug，一月后改预防量400IU／日。大剂量维生素D与治疗效果无正比例关系，不缩短疗程，与临床分期无关；且采用大剂量治疗佝偻病的方法缺乏可靠的指标来评价血中维生素D代谢产物浓度、维生素D的毒性、高血钙症的发生以及远期后果。因此大剂量治疗应有严格的适应症。当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌肉注射维生素D20万IU～30万IU一次，三个月后改预防量。治疗一个月后应复查，如临床表现、血生化与骨骼X线改变无恢复征象，应与抗维生素D佝偻病鉴别。除采用维生素D治疗外，应注意加强营养，及时添加其它食物，坚持每日户外活动。如果膳食中钙摄人不足，应补充适当钙剂。(二)营养性维生素D缺乏性手足搐搦症[概述]维生素D缺乏性手足搐搦症(tetanyofvitaminDdeficiency)是维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见6月以内的小婴儿。目前因预防维生素D缺乏工作的普遍开展，维生素D缺乏性手足搐搦症已较少发生。[诊断要点]主要为惊厥、喉痉挛和手足搐搦，并有程度不等的活动期佝偻病的表现。1，隐慝型血清钙多在1．75mmol／L一1．88mmol／L，没有典型发作的症状，但可通过刺激神经肌肉而引出体征。①面神经征(Chvosteksign)；以手指尖或叩诊锤骤击患儿颧弓与口角间的面颊部(第7颅神经孔处)，引起眼睑和口角抽动为面神经征阳性，新生儿期可呈假阳性；②腓反射(Peronealreflex)：以叩诊锤骤击膝下外侧腓骨小头上腓神经处，引起足向外侧收缩者即为腓反射阳性；③陶瑟征(Trousseausign)：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现痉挛症状属阳性。2，典型发作血清钙低于1．75mmol／L时可出现惊厥、喉痉挛和手足搐搦。①惊厥：突然发生四肢抽动，两眼上窜，面肌颤动，神志不清，发作时间可短至数秒钟，或长达数分钟以上，发作时间长者可伴口周发绀。发作停止后，意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常，发作次数可数日1次或1日数次，甚至多至1日数十次。一般不发热，发作轻时仅有短暂的眼球上窜和面肌抽动，神志清楚；②手足搐搦：可见于较大婴儿、幼儿，突发手足痉挛呈弓状，双手呈腕部屈曲状，手指伸直，拇指内收掌心，强直痉挛；足部踝关节伸直，足趾同时向下弯曲。③喉痉挛：婴儿见多，喉部肌肉及声门突发痉挛，呼吸困难，有时可突然发生窒息，严重缺氧甚至死亡。三种症状以无热惊厥为最常见。3.突发无热惊厥，且反复发作，发作后神志清醒无神经系统体征，同时有佝偻病存在，总血钙低于1．75mmol／L一1．88mmol／L，钙离子低于1．0mmol／L。应[治疗]1．急救处理(1)氧气吸人：惊厥期应立即吸氧，喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，并进行口对口呼吸或加压给氧，必要对作气管插管以保证呼吸道通畅。(2)迅速控制惊厥或喉痉挛：可用10％水合氯醛，每次40—50mg／kg，保留灌肠；或地西泮每次0．1～0．3mg／kg肌肉或静脉注射。2．钙剂治疗口服钙剂治疗，如口服钙有困难，可给10％葡萄糖酸钙5～l0ml加入10％、25％葡萄糖液10—20ml，缓慢静脉注射(10分钟以上)，不可皮下或肌肉注射以免造成局部坏死。3．维生素D治疗急诊情况控制后，按维生素D缺乏性佝偻病补充维生素D。