中国后循环缺血的专家共识

中国后循环缺血的专家共识ConsensusforPosteriorCirculationIschemia，PCI王拥军首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心TheKnowledgeFilter(H.H.Bauer,1995)医生看法(adapted)获得证据(meta,RCT)共识指南卒中共识：20061.规范使用阿司匹林2.长效钙拮抗剂预防脑卒中3.急性卒中抗凝治疗4.静脉r-PA溶栓治疗5.他汀类药物在卒中防治中应用6.后循环缺血中国后循环缺血专家共识组陈海波,陈康宁，陈晓春,程焱,董强,童绥君，冯加纯,贺茂林,胡长林,胡兴越,胡学强,季晓林,郎森阳,李焰生,刘春风，刘鸣,潘晓平，戚晓昆,汪昕,王丽娟,王柠,王少石,王伟,王维治,王伊龙，王拥军,余华峰，张朝东,张苏明,张微微,张茁,曾进胜，周盛年共识内容一．后循环缺血的认识、定义和意义二．后循环缺血的发病机制和危险因素三．后循环缺血的临床表现和诊断四．后循环缺血的防治五．后循环缺血的临床研究六．后循环缺血的几个重要认识解读提纲后循环与后循环缺血(PCI)从历史看概念的演变眩晕的诊断策略新英格兰后循环缺血登记共识解读提纲后循环与后循环缺血(PCI)从历史看概念的演变眩晕的诊断策略新英格兰后循环缺血登记共识颈颅动脉（Cervico-CranialArteries）2setsofpairedarteriesICAbifurcationC3-C5Anteriorcirculation(ICA)Posteriorcirculation(Vert.)供应区域颈内动脉基底动脉椎动脉颅底血管结构后循环后循环——椎动脉（vertebralarteries）P.Com.A.PCA(P2)PCA(P1)SCABasilarA.AICAPICAVertebralA.后循坏后循环——小脑动脉PICA–medulla,infcerebellarpeduncle,infcerebellarsurfaceAICA–pons,middlecerebellarpeduncle,latcerebellarsurfaceSCA–midbrain,supcerebellarped,supcerebellarsurface后循环——大脑后动脉穿支–Mesencephalic–post.Thalamoperforators–thalmogeniculate远端分支–medialpostchoroidal–lateralpostchoroidal–post.Temporalbranches–calcarine后循环——大脑后动脉后循环缺血(PCI)同义词1.椎基底动脉系统缺血2.后循环的TIA与脑梗死3.椎基底动脉疾病4.椎基底动脉血栓栓塞性疾病TIA脑梗死PCI解读提纲后循环与后循环缺血(PCI)从历史看概念的演变眩晕的诊断策略新英格兰后循环缺血登记共识经典VBI的含义1.颈动脉供血不足(carotidinsufficiency)2.脑供血不足(cerebrovascularinsufficiency)3.椎基底动脉供血不足(VBI)经典的VBI含义:1.临床上是指后循环的TIA2.病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞3.机制上是血流动力学供血不足——不同的结局70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。VBI概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识：1.将头晕/眩晕的病因多归咎于VBI；2.将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因；3.将VBI的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态血流速度快=VBITCD头晕/眩晕怪圈X片/CT/MRI骨质增生=颈椎病怪圈：眩晕-颈椎病-TCD-VBI老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生颈椎骨质增生=老化≠颈椎病TCD所见是血管受压/痉挛/动脉硬化?前庭神经核对缺血敏感,但没有任何临床和辅助检查(TCD,BAEP,CTA,MRA,SPECT,PET)能确定即非正常又非缺血的状态头晕病因主要是精神和系统情况眩晕主要是周围性(80%,3/4);VBI只是少见原因!Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847颈椎病不是后循环缺血的主要原因对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现:1.只有5%有ECVA受压；2.其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压；3.28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)；4.在972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%)颈椎病不是VBI的主要病因1.尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部位2.大量血管造影的结果不支持骨赘易引起动脉侧向移位（2/203）3.许多报道VBI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化4.颈椎病可导致跌倒发作，但不一定是通过VBI而引起跌倒发作5.转颈后头晕/眩晕并非全是VBI导致对PCI认识的深化80年代后，对PCI的临床和病因认识深化：1.PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是很少见的情况2.PCI的最主要机制是栓塞3.无论是临床或辅助检查都无法可靠地界定即非正常又非缺血的状态4.虽然头晕/眩晕是PCI的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCIVBI-TIA-PCI1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA(TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke.ClassificationofcerebrovasculardiseaseIII.Stroke1990;21:637–676)2000年,Caplan建议统称后循环缺血(PCI)国际疾病分类中也不再使用VBI我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录我国的VBI的诊断标准1.眩晕：有旋转感或视物晃动感、不稳感，多因头位和/或体位改变而诱发；2.眩晕同时至少尚有一种椎基底动脉缺血发作的其它症状：如眼症(黑蒙、闪光、视物变形、复视等)，内耳疼痛、肢体麻木或无力、猝倒、昏厥等；3.有轻微的脑干损害体征：如角膜和/或因反射减退或消失，调视和/或辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼球震颤及阳性病理反射等；4.病因明确：如系颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低血压等引起。中华神经精神杂志1988;21:14临床神经病学我国的VBI的诊断标准50岁以上发病；突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短；眩晕发作时可伴有神经系统缺血的局灶体征；常在24小时内减轻至消失，经常反复发作；辅助检查可见阳性结果。日本的VBI诊断标准神经系统症状:偏侧或两侧肢体运动、感觉等多种症状组合颅神经症状:复视、眩晕、吞咽困难、两侧视力消失或偏盲等发作频繁，每次发作症状易变美国的VBI诊断标准1.运动障碍:从单肢到四肢的无力、精细运动障碍或瘫痪等症状组合;2.感觉障碍:四肢、两侧颜面或口周等各种感觉减退或异常3.视力障碍:两侧视野的完全或部分缺损4.共济失调、不伴眩晕的平衡障碍5.眩晕(可伴恶心、呕吐)、复视，吞咽困难或构音障碍*以上l-4中出现一项即可诊断VBI，第5项必须同1-3项中的一项组合才可诊断为VBI不同诊断标准的比较国内未明确是TIA国际已明确是TIA国内强调眩晕国际强调后循环解读提纲后循环与后循环缺血(PCI)从历史看概念的演变眩晕的诊断策略新英格兰后循环缺血登记共识眩晕（Vertigo）空间运动的幻觉–旋转（最常见）–水平–垂直中枢性与周围性眩晕的鉴别中枢性眩晕周围性眩晕眩晕的程度轻严重耳鸣少见经常伴随颅神经损害通常无视觉固定不抑制眼震抑制眼球震颤水平旋转眼震少见常见潜伏期无3-40秒疲劳无是习服无是重复恒定可变按眩晕的时程鉴别眩晕持续1天或1天以上前庭神经炎迷路、脑干和小脑梗死眩晕持续数小时或数分钟Menierer综合征椎基底动脉系统TIA眩晕持续数秒良性发作性位置性眩晕SchimpD.AdiagnosticalgorithmforthedizzypatientChiropracticTechnique,vol6(4)Nov1994眩晕阵发性位置性阵发性非位置性非阵发性非位置性按发作特点鉴别阵发性位置性良性位置性突然30-60秒缓解颈源性突然持续椎基底动脉缺血逐渐进展按发作特点鉴别良性阵发性位置性(BPPV)20%短时–复发中重度与头位有关1-2个月逐渐缓解无听力丧失有潜伏期或数秒的延迟发作Nylen-Barany动作阳性BPPV的诊断Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期（一般是1-2秒）发作性特点，10-20秒眩晕的疲劳性TheDix-HallpikeTest病人坐位，头旋转45°快速平躺潜伏期，之后很快水平或旋转眼震10-20秒后眼震减弱受累内耳是头转向侧出现眼球震颤和眩晕的一侧颈源性眩晕颈部外伤、肌肉痉挛历史只在颈部旋转时出现转椅试验阳性(Fitz-Ritson)病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕上颈部本体觉的过度刺激可以伴有BPPV或Meniere病椎基底动脉TIA眩晕，伴有神经症状复视共济失调猝倒发作构音不良瘫痪/物理/麻木头痛危险因素(高血压、糖尿病、冠心病)符合TIA的特点1.起病突然2.脑或视网膜局灶性缺血症状3.持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时4.恢复完全5.反复发作阵发性，非位置性Meniere病淋巴周围瘘前庭神经元炎偏头痛按发作特点鉴别Meniere病突发，反复发作，严重眩晕低频听力丧失低调耳鸣耳部涨满感眩晕持续数小时至数天听力丧失可以进展确诊偏头痛性眩晕1.至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。2.按照国际头痛学会(HIS)标准符合偏头痛。3.至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。4.通过相关检查出外其他病因疑诊偏头痛性眩晕1.至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。2.至少符合下列之一的HIS偏头痛标准：眩晕时偏头痛症状、眩晕有偏头痛特异性特征诱发因素如特殊食物、睡眠不规律、替代激素，对抗偏头痛药物有效。3.通过相关检查出外其他病因。前庭神经元炎通常刚苏醒时发病恶心明显，且都出现57%的病人有最近病毒感染的证据细微水平或旋转眼震随后发作变短，如果不变短应考虑其他诊断随着前庭功能代偿，眩晕症状在数天缓解淋巴周围瘘气压改变的历史（飞机或失重）内耳和中耳沟通（卵圆窗破裂）眩晕的罕见原因治疗-手术非阵发性非位置性迷路炎听神经瘤脑梗死，脑出血按发作特点鉴别迷路炎突然严重眩晕，持续数天到数周可有恶心和呕吐病毒感染：无听力丧失细菌感染：听力丧失听神经瘤轻度但持续听力丧失头晕，可有耳鸣逐渐发病第8对颅神经的良性鞘瘤与肿瘤生长相关的其他颅神经发现外科手术脑出血突然眩晕和恶心伴有头痛的呕吐不能站立眼球震颤,面瘫、共济失调、构音不良、瞳孔缩小2/3病人高血压病史解读提纲后循环与后循环缺血(PCI)从历史看概念的演变眩晕的诊断策略新英格兰后循环缺血登记共识美国新英格兰医学中心（NEMC)后循环登记PosteriorCirculationRegistry)NEMC-PCR后循环脑梗死临床表现：5