先天性肾上腺皮质增生症

先天性肾上腺皮质增生症Congentialadrenalhyperplasia，CAH常染色体隐性遗传性疾病。病因：类固醇激素合成过程中某种酶的先天性缺陷，导致肾上腺合成的皮质醇完全或部分受阻，经负反馈作用促使下丘脑-垂体分泌的促肾上腺激素释放激素-促肾上腺皮质激素增加，导致肾上腺皮质增生。典型的CAH发病率约1/10000-1/15000，临床主要特点为肾上腺皮质功能不全、水盐代谢失调、性腺发育异常。病理生理及发病机制解剖及生理结构球状带外层，盐皮质激素(醛固酮）皮质束状带中间层，合成糖皮质激素(皮质醇)网状带内层，合成雄激素，少量雌激素肾上腺髓质儿茶酚胺激素这些激素均为胆固醇衍生物，需要一系列酶促反应类固醇激素的生物合成途径盐皮质激素糖皮质激素性激素胆固醇孕烯醇酮17-羟孕烯醇酮脱氢异雄酮3β-羟类固醇脱氢酶17α羟化酶孕酮17-羟孕酮雄烯二酮21羟化酶21羟化酶11-脱氧皮质酮11-脱氧皮质醇睾酮11β羟化酶11β羟化酶皮质酮皮质醇18-羟皮质酮醛固酮临床表现21羟化酶缺乏症最常见90%1.单纯男性化型，临床上无失盐症状。主要表现为雄激素增高的症状和体征。男孩：同性性早熟，出生时无症状，6月龄后逐渐体格生长加速和性早熟，4-5岁明显，阴茎增大，睾丸不增大，骨龄提前，智力正常。女孩：出生时即出现不同程度的男性化体征：阴蒂肥大、不同程度阴唇融合类似尿道下裂，子宫卵巢发育正常，骨龄提前。2.失盐型21-OHD完全缺乏。男性化表现因醛固酮严重缺乏导致失盐的症状出现。生后1-4周出现失盐症状，又由于伴有皮质醇合成障碍，出现不同程度的肾上腺皮质功能不足表现，呕吐、腹泻、脱水，严重代酸、难以纠正的低血钠、高血钾，不及时诊治容易导致血容量下降，血压下降，休克，循环功能衰竭。3.非典型型21-OHD轻度缺乏。症状轻微，以性早熟多见。11β羟化酶缺乏症5%-8%11β-OH缺乏而导致11脱氧皮质酮增加，可使部分患儿出现高血钠、低血钾、碱中毒及高血容量，导致高血压；同时亦出现高雄激素症状和体征，但出现较晚。3β-羟类固醇脱氢酶缺乏症罕见醛固酮、皮质醇、睾丸酮的合成均受阻。男孩出现假两性畸形，如阴茎发育差、尿道下裂。女孩出生时出现阴蒂肥大、轻度男性化现象。由于醛固酮分泌低下，在新生儿期即发生失盐、脱水症状，病情较重。17羟化酶缺乏症罕见临床上发生低钾性碱中毒以及高血压，女性青春期呈幼稚型征和原发性闭经，男性则为假两性畸形。实验室检查(一)生化检测1．尿液17-羟类固醇(17-OHCS)、17-酮类固醇(17-KS)和孕三醇测定，其中17-KS是反映肾上腺皮质分泌雄激素的重要指标，对本病的诊断价值优于17-OHCS。肾上腺皮质增生症患者17-KS明显升高。2．血液17-羟孕酮(17-OHP)、肾素血管紧张素原(PRA)、醛固酮(Aldo)、脱氢异雄酮(DHEA)、脱氧皮质酮(DOC)及睾酮(T)等的测定，17-OHP基础值升高是21-羟化酶缺乏的特异性指标，它还可用于监测药物剂量和疗效。实验室检查3.ACTH、睾酮水平，在21羟化酶缺乏患者中均增高。4.血电解质：低血钠、高血钾、代谢性酸中毒。5.血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平：失盐型醛固酮降低。6.皮质醇：降低。实验室检查(二)其他检查1．染色体检查外生殖器严重畸形时，可做染色体核型分析，以鉴别性别。2．X线检查拍摄左手腕掌指骨正位片，判断骨龄。患者骨龄超过年龄。3．B超或CT检查可发现双侧肾上腺增大。4．基因诊断采用直接聚合酶链反应、寡核苷酸杂交、限制性内切酶片段长度多态性和基因序列分析可发现相关基因突变或缺失。确诊试验1、血浆皮质醇（F）测定2、血浆肾素活性（PRA）、醛固酮（Aldo）测定3、血促肾上腺皮质激素（ACTH）4、血17-OHP、孕酮（P）、睾酮（T）脱氧表雄酮（DHEA）5、24小时尿17-酮（17-KS）6、血电解质水平测定7、ACTH刺激试验8、染色体检查鉴别诊断本病如能早期诊断、早期治疗，可维持患儿的正常发育和生活，因此早期确诊极为重要，并需与其他相关疾病鉴别：1．失盐型易误诊为先天性肥厚性幽门狭窄或肠炎，因此，遇新生儿反复呕吐、腹泻，应注意家族史、生殖器外形等，必要时进行有关生化检查。2．单纯男性化型应与真性性早熟、真两性畸形、男性化肾上腺肿瘤相鉴别，单纯男性化型睾丸大小与实际年龄相称，17-酮明显升高，而真性性早熟睾丸明显增大，17-酮增高，但不超过成人期水平。男性化肾上腺肿瘤和单纯男性化型均有男性化表现，尿17-酮均升高，需作地塞米松抑制试验，男性化肾上腺肿瘤不被抑制，而单纯男性化型对较小剂量地塞米松即可显示明显抑制。治疗治疗原则：一经诊断，立即治疗首选氢化可的松，失盐型和电解质紊乱者需补充盐皮质激素。药物剂量个体化。应激情况应加大肾上腺皮质激素药物剂量。女性患者和失盐型男女患者需终生治疗。1.糖皮质激素：氢化可的松，10-20mg/m2，总量分2-3次，每8-12小时服用1次。新生儿开始剂量大些，以抑制ACTH分泌和纠正水、电解质紊乱。后根据生长速率，骨成熟度、睾酮、ACTH指标调整。2.盐皮质激素：21羟化酶缺乏症患儿，应用9α-氟氢可的松，0.05-0.1mg/d3.急性肾上腺皮质功能衰竭处理：①纠正脱水：轻、中脱水，最初2小时补充葡萄糖氯化钠20-40ml/kg.②纠正低血钠：（130-测得值）×0.6×体重，初8-12小时给一半。③纠正严重高血钾：葡萄糖0.5g/kg加胰岛素0.3U/kg静滴④补充氢化可的松100-200mg/m2·d，分三次口服，一周后减量，3-4周减至维持量。预防新生儿筛查，生后3天足跟采血样滴于特制滤纸片上，测定17-羟孕酮(17-OHP)。产前诊断：每生育一胎为25%概率，有前例的孕妇应做羊水细胞或取绒毛膜进行产前诊断。产前诊断(1)2l-OHD：在孕9～11周取绒毛膜活检进行胎儿细胞DNA分析；孕16-20周取羊水检测孕三醇、17-羟孕酮(17-OHP)等。因大部分非典型21-OHD患儿生后17-OHP水平无明显升高，因此基因检测是此型患儿唯一早期诊断手段。(2)11-OHD：主要测羊水DOC及取绒毛膜作相关基因分析进行诊断。