20-紧邻第一肝门分叉部肝肿瘤切除的技术要领-戴朝六

紧邻第一肝门分叉部肝肿瘤切除的技术要领中国医科大学附属盛京医院肝胆外科戴朝六Ithankyouforyourattention右前.右后Glisson分叉部肿瘤B1B1B7B6B5B8B8B2B3B4PVGBPHAPancArantian板胆囊板肝门板脐静脉板肝切除范围标志肝门板结构肝叶Glisson鞘第一肝门分叉部巨大肝癌23156784紧邻第一肝门分叉部肿瘤解剖前、后、左、右、上、下六个面：前：S4，S5肝段后：S1腔静脉旁部、下腔静脉前壁左：左肝门板右：右肝门板上：肝中静脉下：左右肝门分叉IshiyamaS,etal.2007;Newliveranatomy肝脏尾状叶胆管解剖该部位肿瘤应该属于哪个肝段（S1or？)还是称为第一、第四肝门区肿瘤更合适？还是特殊部位的肝肿瘤？第一肝门分叉部肝癌切除存在的难点•手术入路（正中、侧方、沿肝门板(下方）、后路,联合入路)•劈开法or揭盖法?•术式、切除范围剜除还是联合肝切除?•血流阻断技术选择•周围管道损伤的预防（胆管、肝中静脉、下腔静脉）•是否需要切除胆管行胆肠吻合？•术后胆汁瘘的预防•断面处理肝脏腐蚀标本管道解剖EldarM.Gadzijev,DeanRavnik:AtlasofappliedinternalliveranatomyP肝脏主要管道分支走行分布---3D背视图左旁正中部右旁正中部右外侧部左外侧部尾状叶肝脏对称性结构尾状突肝癌肝中叶切除术050100第一季度第四季度东部西部北部肿瘤安全切除第一肝门分叉部肝肿瘤存在较多挑战入路与术式的规划•术前影像学检查：增强CT肝门部血管构建、MRCP•肿瘤的大小，包膜的有无•位置尤其是与周边主要脉管、胆管的关系•肝硬化有无及其严重程度联合肝切除揭盖剜除劈开剜除第一肝门区分叉部巨大血管瘤血管瘤血管瘤剥除术右侧肝门板左侧肝门板肝中静脉肝实质劈开肿瘤剜除术揭盖法肿瘤IVC肝中静脉下腔静脉左侧胆管肝右静脉前后联合入路，联合尾状叶切除肿瘤S4bGlisson下方下方入路（肝门板）入路·肝门部胆管受侵犯，需要半肝切除、胆道重建背侧（后方）入路右膈下静脉粗大肝短静脉病理报告：肝脏神经内分泌肿瘤入肝血流阻断方法•血流阻断技术：Pringle法常用靠近基底部操作时断肝过程出血较多缩短阻断时间左侧断面（S4b以)预先处理血管，多不需阻断•联合肝切除半肝切除：肝门解剖法其他：应用新技术，不阻断肝门.肿瘤肿瘤肝中静脉肝门板肿瘤尽量在分离肿瘤基底部时阻断入肝血流联合肝切除目的：便于显露，增加根治性•S4、S5•肝尾状叶•半肝切除扩大半肝切除•取决于肿瘤大小、位置深浅、以及与周围肝组织的关系有无血管或胆管侵犯第一肝门分叉部肿瘤下腔静脉肝门分叉部肝癌合并左外叶肿瘤第四次肝脏手术肿瘤IVC联合左尾状叶与尾状叶腔静脉旁部切除周围管道损伤的预防•第一肝门部：尽可能肝门板外操作纤维条索状物确认后切断避免电刀烧灼或电凝止血•下腔静脉：联合后入路，并预先处理对应肝短静脉•肝中静脉：耐心细致剥离紧贴肿瘤或血管剥离一旦出血，手指压迫（避免钳夹），缝合止血MHVRHVLHVFV胆囊胆总管胆囊版肝门板脐静脉班Arantian板MasunariH,EndoI.etalJGastorointestSurg２００7肝中静脉肝门板肝门区胆管壁胆汁漏的处理创面胆汁漏的处理HayakawaN,NimuraY.JpnJSurg肝脏断面的处理与引流管的放置热敷、电喷应用抗癌药——中人福安断面开放无需对拢缝合可以应用纤丝速即纱留置冲洗引流管总结安全切除第一肝门分叉部肝肿瘤：1）术前做好影像学评估，选择合适的手术入路与术式2）肿瘤切除实际上是“剥除”肿瘤的过程3）肝门板外操作是预防第一肝门管道尤其是胆管损伤的关键4）联合肝部分切除主要目的是便于病灶的显露，其次是提高恶性肿瘤的根治性效果5）恶性肿瘤“零”切缘的根治性效果问题值得进一步探讨。谢谢请各位专家、同道批评指正！