应用术后快速康复理念治疗老年髋部骨折

应用术后快速康复理念治疗老年髋部骨折黄海晶辛景义＊金鸿宾【摘要】老年髋部骨折的卧床时间长，具有较高的合并症发生率及病死率。应用术后快速康复（ERAS）这一理念，针对影响患者术中死亡及术后康复的因素，在术前、术中及术后采取相应的治疗措施，利于患者的快速康复，大大降低并发症的发生及死亡率。ERAS包括术前禁食、预防性镇痛，术中体温控制、麻醉、手术径路的选择及术后限制静脉补液量、营养支持、无痛下进行早期活动等多个方面，本文就其理念应用的安全性、可靠性及临床疗效进行综述。【关键词】髋骨折；老年人；综述；术后快速康复；ERASUsingtheconceptofenhancedrecoveryaftersurgerytotreatsenilehipfracturesHUANGHaijing,XINJingyi,JINHongbinTianjinOrthopedicHospital,Tianjin300211,China[Abstract]Itneedtostayinbedforalongtimeandhasahigherprevalenceofcomplicationsandmortalityinhipfractureintheelderly.Consideringthefactorsofpatientsintheintraoperativedeathandpostoperativerehabilitation,weusetheconceptofEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)totakeappropriatetreatmentmeasuresinthepreoperative,intraoperativeandpostoperativetime.It’sgoodforthepatientstogettherapidrehabilitationandtoreducetheincidenceofcomplicationsandmortality.Itincludespreoperativefastingandpreventionofpain,intraoperativetemperaturecontrol,anesthesiaandsurgicalapproach,postoperativelimitationoftheamountofintravenousrehydration,nutritionalsupportandpainlessearlymotion.Thisarticleintendstogiveareviewofthesecurity,reliabilityandefficacyofapplicationoftheconcept.[Keywords]hipfractures;aged；review;ERAS;enhancedrecoveryaftersurgery术后快速康复(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，减少手术患者的生理及心理创伤应激，更全面地重视微创理念，达到术后快速康复的目的[1]。这一理念对于老年需要快速康复者尤为适用。髋部骨折70%发生在75岁以上的老人，常有压褥、便秘、肠作者单位：天津市天津医院创伤骨科（邮编300211）*审校者梗阻、肺感染、尿路感染、伤口感染等合并症的发生。术后12个月内仍有7%~20%的病死率，而大于75岁的老人髋部创伤病死率在40%[2]。ERAS的应用能够大幅度的降低老年髋部骨折并发症及病死率的发生，是国内外广泛研究和应用的热点。本文旨在讨论ERAS对老年髋部骨折的临床效果及研究现状，为进一步开展其应用奠定基础。1老年髋部骨折术后康复及死亡的因素髋部骨折首先是疼痛刺激，然后是较长时间的卧床，骨折后的应激反应导致器官功能障碍，老年患者卧床后出现胃肠蠕动减慢，低氧血症、睡眠障碍、疲劳等。刘智等[3]总结出老年髋部骨折术前合并内科疾病者占88.2%，主要包括呼吸系统、心血管系统、糖尿病及严重消化系统疾病等，患者死亡启动因素多为肺部感染，其原因有全麻导致的分泌物增多引起肺部感染，术中失血导致低氧血症、高碳酸血症等引起多器官功能衰竭及长期卧床等。2ERAS对老年髋部骨折患者的治疗效果针对老年患者长期卧床，容易出现多脏器功能衰竭这一因素，丹麦哥本哈根大学的“快速康复外科”之父HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS概念，并在临床中广泛开始应用[1]。丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院对骨科患者应用ERAS做了研究，入选患者年龄在40岁以上（94%≥60岁）的535例因髋部骨折入院患者，ERAS组357例，对照组178例，ERAS组肺炎、尿路感染、意识混乱三方面并发症，以及住院时间和病死率均较对照组减少[4]。3ERAS的具体处理措施3.1术前措施3.1.1术前咨询和培训ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育。术前教育方法包括口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜，告知患者预设的出院标准，告知患者随访时间安排和再入院的途径[5]。3.1.2禁食要求及预防深静脉血栓美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐为，透明液体术前2h，奶制品及简餐术前6h[6]。所有手术患者均应在术前一晚服用低分子质量肝素（依诺肝素20mg），并在住院期间持续使用[7]。3.1.3预防性抗生素的使用和预防性镇痛住院患者外科手术预防使用抗生素时间控制在术前30min~2h，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗生素时间不超过24h。ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛，为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”，尽早进行术后镇痛[8]。大量的研究表明，由伤后所激发的疼痛造成神经高敏性的间期延长，与手术切口造成的二次疼痛密切相关，因此围手术期给予延期多模式镇痛治疗是非常必要的，适当的药物组合、浓度及持续时间对解决术后急慢性疼痛是最有效的[9]。3.2围手术期的术中控制措施3.2.1体温控制NICE围手术期体温控制指南中对手术中体温控制的推荐是，在麻醉诱导之前即开始体温测量与记录，每隔30min记录一次，直至术后。麻醉前患者体温必须在36℃以上，静脉液体及血制品应使用液体加温装置使达到37℃方可使用，所有患者麻醉时间如超过30min，需要使用空气加温装置[10]。Alexander等[11]就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，将术中体温提高0.5℃，术中失血量显著减少。3.2.2手术径路和切口的选择不同部位骨折因粉碎及稳定程度不同所选择的手术方式也不同，但减少手术创伤是减少应激的重要环节，包括切口选择，尽量美容缝合，手术操作轻柔、细致等。合理的手术切口、更短的手术时间、更小的创伤以及最低的心理创伤是老年髋部骨折治疗的趋势，为稳定固定、早期下床行走，快速康复提供便利途径。3.2.3术前皮肤准备、引流及麻醉在手术当天完成皮肤准备。在切口处放置引流管增加了感染率，闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染[12]。老年髋部骨折的患者术后镇痛至关重要[13-14]。ERAS主张优化麻醉方法，在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证患者在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法，同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24~48h的硬膜外止痛，可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛，而且还有利于保护肺功能，减少心血管负担，减少术后肠麻痹，更有效地止痛等[15]。Chin等[16]证明，在排除其他原因导致疼痛的基础上，对老年髋部骨折的患者，伤后前几周内制定止痛方案，提高止痛药物的用量，可以一定程度上提高患者的行走能力和功能恢复效果。3.3术后处理措施3.3.1术后镇痛Jeffrey等[17]对250例手术患者的研究显示，超过80%的患者都经历了急性术后疼痛，在这些患者中有86%的患者疼痛程度为中度、重度甚至是极度。所以术后疼痛成为患者在围手术期最关心的问题，甚至超过对疾病本身的治疗。如果不能充分解决术后疼痛的问题，患者会对麻醉及手术的效果感到失望，术后并发症及病死率明显提高。术后止痛不充分会导致慢性疼痛的出现，这一点经常被忽视及误诊，并且延迟了患者的康复及恢复正常生活[18]。Husted等[19]研究发现，在疼痛、术后恶心呕吐、意识不清、肌无力等因素中，疼痛是骨科手术延迟出院的第一因素。所以术后镇痛治疗，应以足量、有效、早期应用为基本原则。推荐的止痛方法是术后PCA泵（patient-controlledanalgesia)与NSAID联合应用[20]。3.3.2早期活动对于老年髋部骨折的患者，医疗费用过高的主要问题是在院时间较长，患者并不一定需要较长的卧床时间，从而导致独立生活时间的延后。1997年，希腊人口普查中，有92400例老年患者出现髋部骨折，年医疗费用达6.5亿英镑，在2002年时，髋部骨折患者平均在院卧床时间达68.4d[21]。术后长期卧床会出现胰岛素抵抗、肌肉萎缩、肌肉强度下降、肺功能降低、组织氧合下降、加重静脉淤滞及血栓形成[22]。不同医院之间即使是相同的手术也存在着不同的康复方案，如术后多长时间患者可以从床上转移至轮椅上进行活动，这也是因为缺乏国际化统一的护理原则所致[23]。快速康复外科理念主张术后早期活动，Akiko等[24]认为术后7d甚至更早开始下地负重行走的患者，术后20d行走能力的恢复是未能早期下地行走患者的5倍。所以术前一般情况较好的老人术后尽早开始活动，行走能力恢复较好。3.3.3限制静脉补液量大部分患者在术后第2天停止所有静脉补液。此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。术后如果患者无法经口进食足够的流质饮食，或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5~2.5L方案对绝大多数患者而言是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。在处方时应首选平衡的静脉补液，而非生理盐水，以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中毒及消化道功能恢复迟缓[25]。3.3.4术后营养支持方案老年髋关节骨折患者加强营养可降低骨折的并发症，Eneroth等[26]对80例老年髋关节骨折患者进行分析，对照组和强化营养组各40例，强化营养组给予4200J热量的静脉营养3d，口服含1680J热量的营养补充剂7d，对照组为医院提供的常规饮食，4个月后，对照组并发症发生率为70%，并有4例术后死亡，强化营养组为15%，无死亡病例。4ERAS在关节置换中的应用目前ERAS在膝、髋关节置换的病例中已取得成功，根据对丹麦NationalPatientRegistry项目所有医院报告分析，2000年7200例行单侧THA/TKA术患者平均住院时间为10~11d，于2009年应用ERAS对13800例行单侧THA/TKA的术后患者进行规范化治疗，住院时间减少至4d[27]。ERAS作为一种围手术期多模式治疗路径，以维持患者术前脏器功能，降低术后应激反应，获得早期康复为目标。ERAS模式的关键在于术前咨询、优化营养、标准化的镇痛和麻醉方案以及早期功能锻炼。尽管ERAS模式已被证明能够提高术后的疗效，缩短住院时间，但是由于其从围手术期营养、术后处理方面对传统外科手术有了根本性的转变，所以在临床推广上较为缓慢[28]。ERAS理念对于老年髋部患者的治疗，在我国已有了一定程度的开展[29]，但作为适合亚洲老年患者的一整套标准化ERAS康复流程，目前仍在完善阶段，需要进一步探讨。参考文献1.KehletH.Multimodalapproachtocontrolpostoperativepathophysiologyandrehabilitation[J].BrJAnaesth,1997,78(5):606-617.2.Bh