单玉堂论汗的辨证及处方

單玉堂论汗的辨证及处方单志华整理这篇医论是先父單玉堂老先生（1904—1983）于上世纪五十年代所作，是我为其整理《單玉堂医论医话集》中的一篇。父亲生前是北京中医学院（北京中医药大学前身）建院元老，中国现代针灸学家,对针灸子午流注理论，续绝补漏，自成一家；对内经、方药理论，同样见解独特，学验俱丰。但因其治学严谨审慎，大多数手稿尚未公开发表过。每以“一生多做利民事，何图虚名伴此身”律己并教子。值父亲病逝三十周年之期，我深深缅怀让我深爱的父亲。现将这篇《单玉堂论汗的辨证及处方》整理发出，公开其宝贵临床经验与辨证思路，不想据为己有。希望能对广大中医临床工作者有所补益。——题记汗者，人体玄府排出之水也。《素问·宣明五气篇》云“心为汗”；《阴阳别论》云“阳加于阴谓之汗”；《评热病论》云“阴虚者阳必凑之，故少气时热而汗出也”；又云“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”；《经脉别论》云：“饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾。”《灵枢·五癃津液别论》云“天热衣厚则为汗”“天暑衣厚则腠理开，故汗出”。按：以上《内经》所论之汗，乃汗的生理之常。汗为人体流质之一，因暑热或体力劳动或精神紧张而排出于皮肤之外，正常汗液是人体散热与排邪的主要途径之一。然病理之汗，若按部位、程度与病机分类，大致可分二十几种，现择其要者论述如下：1、头汗：指汗液但出于头齐颈而还之谓。乃湿热上蒸或阳明蓄血结于胃中，迫津液上逆所致。蓄血头汗出齐颈而还者，宜犀角地黄汤；兼喜忘者，宜抵挡汤下之；头汗、小便自利、渴不欲饮、少腹急结之太阳蓄血者，治宜桃核承气汤；若胃热上蒸见额汗、发黄、小便不利者，治宜茵陈五苓散，甚则茵陈蒿汤合调胃承气汤微利之；食滞胃脘热气上炎而头汗者，宜保和丸倍用姜汁炒川连；头汗出兼胸胁满、小便不利、渴而不呕、往来寒热、心烦者，宜柴胡桂姜汤；身微热、表虚头汗出不已，或因医者发汗太过，以致表虚者，宜黄芪汤；湿邪搏阳见头额汗出者，宜用胜湿汤或调卫汤；水结胸无大热，见头额汗出者，宜小半夏汤加茯苓；注意：病后产后但头汗出者，属虚阳上越，预后不良；伤于湿邪见额上汗出下之微喘者死，下后小便不利者亦死；凡见头汗，服调和营卫、理气化湿、豁痰散瘀药，或发寒热下体得汗者，为营卫气通日渐向愈之机也。2、额汗：指不论冬夏额头常有汗出之谓。此额汗多为醉后当风所致，足阳明胃经“循发际，至额颅”，酒后阳气虚张，循经上于额面，治宜葛花解酲汤（李东垣方），或辨证选用丹参、当归、茯神、地黄、枣仁、黄芪、酒芍、葛根、枳椇子等。3、胸汗：指胸部多汗之谓。多因思虑过度所致，为病在心。宜天王补心丹或生脉散加当归、枣仁；亦有平素心气不足，感寒服解表药后心悸汗出以手护胸者，治宜桂枝甘草汤加黄芪。4、腋汗：指汗出于腋窝甚则延及胁下之谓。此系少阳挟热，为半表半里之证，治宜小柴胡汤或逍遥散加龙、牡；外用牡蛎、黄丹（炒）、枯矾研为细末擦之。5、阴汗：指前阴处常有湿汗甚则延及两股潮湿之谓。一般多为湿热下注所致，但落实到具体治疗，仍需观其脉症，随症治之：肾虚阳衰者，宜安肾丸（《和剂局方》）；面色萎黄、脚软无力、阴汗常湿者，宜补肝汤加温肾之品，外用牡蛎、蛇床子、干荷叶、破故纸、官桂各等分，葱白数茎，煎汤去渣熏洗；阴囊汗出，久而生疮，痒甚苦搔之不已，其后疼痛者，宜龙胆泻肝汤加祛风药、当归龙荟丸（《宣明论》）、二妙散加牡蛎粉、枯白矾、麻黄根、赤石脂之属；溺黄臊臭淋漓、睾丸如冰、阴汗浸及两股、阴头亦冷者，治宜清震汤（《东垣先生试效方》）；阴汗不止，服青娥丸（《和剂局方》），外用炉甘石25克、蛤粉5克干扑，或用密陀僧、蛇床子研末扑之；阴汗湿痒者，用蒜泥同淡豆豉和丸如梧桐子大，朱砂为衣，每服30粒，以大枣2枚、灯芯草数茎煎汤，空腹时送服；肾囊湿烂，先以吴茱萸煎汤外洗，再用吴茱萸、樟脑、蛇床子各15克，黄柏6克、轻粉3克、硫磺6克，寒水石、白矾、槟榔、白芷各9克，共研细末掺于患处；日久腰痛者，以全蝎（酒浸后焙干）3克、玄胡索15克、杜仲3克，共为细末，空腹时黄酒糊丸，作一服，三服痊愈；痒甚抓搔有渗出者，以笕菜根茎叶洗净晾干烧存性，研末敷之，配合蛇床子、苍耳草煎汤洗。6、半身汗：指汗出止于半身之谓，多发于夏月。此因气血不充内挟寒饮，为偏枯甚至夭亡之兆，不可不慎。宜十全大补、人参养荣、大建中等汤加通经豁痰药治之。待元气稍充，即用小续命汤一剂以开表，或防己黄芪汤加川乌以散寒湿。此证虽有血虚，慎不可用四物汤等阴药，以其闭滞经络故也。7、手足汗：指手心足心常自汗出之谓。多由于脾胃湿蒸旁达四肢所致。外感表邪入里化热之阳明实热证，亦可见手足濈然汗出。具体论治：胃中热聚逼汗外出于手足者，宜大柴胡汤、白虎汤、三承气汤酌情使用；阴虚相火妄动者，宜知柏地黄加黄芪；阴阳不和经络不调见手足汗出诸药不效者，宜八珍汤加半夏茯苓川乌（或炮附子）；兼热者宜二陈汤加川连酒芍；兼寒者宜理中汤加乌梅；因虚者宜十全大补汤去川芎加五味子；双手汗出如洗，用黄芪、葛根各30克，荆芥、防风各9克，水煎熏洗三次；或用白矾葛根各等分为末，煎十数沸，洗数日有效。脚心汗出属湿热者，宜牡蛎、黄丹（炒）、枯矾共研细末，外擦足心；或白矾、粉葛各15克，煎汤连洗五日可效。8、自汗：指不因天热衣厚体力劳动而频频汗出之谓。此证初起多因胃热，继而渐为表虚，体肥胖腠理疏者多患之。治宜凉膈散、玉屏风散、玉泉丸（《沈氏尊生书》）之属，内清肠胃之热，外固腠理之气。若久延不治，则津亏液耗易成损证。9、多汗：指极易汗出，较正常排汗量为多之谓。《素问·平人气象论》云：“尺涩脉滑谓之多汗”。《灵枢·邪气脏腑病形篇》：“肺脉缓甚为多汗”。《决气篇》：“腠理发泄汗出溱溱是谓津”，“津脱者腠理开汗大泄”。按：藏于内者为血，发于外者为汗。汗多有由于卫气疏者，有由于营气热者，有由于营卫不和者，亦有由于痰滞者。大抵腠理疏豁之人，其脉必缓，兼浮者为风，兼滑者为痰，兼大者为热，兼弱为卫虚，兼迟为气虚阳虚，兼细为血虚阴虚，兼芤为失血。治疗以玉屏风散为主方，兼风者宜桂枝汤，挟痰者宜二陈汤，挟湿者宜羌活渗湿汤，因阳明热者宜凉膈、承气之属。另可参考偏方：取健猪肚一个洗净，以糯米装满，用线封口，置于砂锅内水煮极烂，将肚与汤食尽，糯米晒干为末，每用一小盏，空腹时米汤调服。又：五倍子枯矾等分为末，口水调匀填肚脐中，用纱布敷定；牡蛎粉绢袋扑之有效。自汗服诸止汗药不应，药愈涩而汗愈不收者，宜理心血，用大量黄芪加酸枣仁治之；有微热者加石斛；气血俱虚者宜十全大补汤半剂加炒枣仁15克；若胸膈烦闷不能胜阴药者，宜生脉散加黄芪6克当归3克炒枣仁9克，即效；凡病人脉紧数有力，见汗出不止，呼吸有声者，为危重；汗出而喘（肺绝）或脉脱身痛甚（血竭），发润至巅，或汗出如油如珠如胶，或淋漓如雨者（真阳外越），主死，不治。10、盗汗：指寐时汗出醒则无汗，如盗贼乘人不备而窃取之谓。《素问·脏气法时论》云：“肾病者......寝汗出，憎风”。《六元正纪大论》云：“太阳所至为寝汗，痉”。《气交变大论》云：“岁水太过，寒气流行......甚则腹大胫肿，喘咳，寝汗出，憎风”。《金匮要略·血痹虚劳病篇》：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”按：此证在平时，则由卫虚不能鼓其脉气于外，不能约束津液，当目暝之时，卫气行阴，血气无以固其表，故腠理开而汗出，醒则行阳之气复散于表，则汗止矣。有外感则属少阳阳明经之郁热，以当归六黄汤主治。体虚者减芩、连、柏而倍加黄芪；身热者加地骨皮、柴胡、黄芩、秦艽；肝虚者加酸枣仁；肝实者加胆草；肝火者用当归龙荟丸；右尺脉实大者加知、柏；心烦者加黄连、生地、当归、辰砂、麦冬；脾虚者去芩黄加白术、山药、芍药、扁豆、浮小麦等；余如参苓白术散、牡蛎散，亦可酌用。另：盗汗不已，用霜桑叶为末，合米饮调服。或以豆豉微炒，酒渍服。或以五倍子或何首乌为末，津唾调填肚脐中，纱布固定。又：人参、苦参、龙胆草、麻黄根各9克，共为末，炼蜜为丸如梧桐子大，每次服30粒，烧麸汤送下，服至数日断根。又：莲子、黑枣各7克，浮小麦、马料豆各一合，水煎服，数日可效。11、黄汗：指汗出粘衣汗色正黄之谓。《金匮要略·水气病篇》云：“身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。”“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉......以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。”“黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。若汗出已反发热者，久久其身必甲错，发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋驰痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”按：此证因脾热汗出以水浸浴，水入毛窍所致，主用芪芍桂酒汤。昼热加防风，夜热加当归，食少加白术茯苓；若挟表邪者，其脉必浮，宜汗之，用桂枝加黄芪汤；挟里实者，腹必胀痛，宜下之，用大黄硝石汤。又：以蔓荆子为末，平旦以井华水服一匙，逐日渐加至两匙，以去为度。于每夜小便时浸少许帛于便盆内，其黄色渐淡至色白者为瘥，不过五升即愈。12、心汗：指别处无汗，独当心一处汗出津津之谓。《素问·经脉别论》云：“惊而夺精，汗出于心。”惊从外来，恐从内生。人受惊吓则神伤，易神气外浮，“阳内薄之”而汗出；内伤多由思虑太过、心血暗耗所致，可辨证使用天王补心丹、当归补血汤等；若火不生土心脾两虚者，用归脾汤倍加黄芪，或生脉散加当归、枣仁、茯苓，以猪心煎汤送服。另：用豮猪心一个剖开，带血纳入人参当归各一两，煮熟去药，食之。13、绝汗：指汗出如油如珠粘着不流，乃内脏精气将绝之谓。《素问·诊要经终论》云：“太阳之脉，其终也，戴眼，反折瘛瘲，其色白，绝汗乃出，出则死矣。”《灵枢·经脉篇》云：“六阳气绝，则阴与阳相离，离则腠理发泄，绝汗乃出，故旦占夕死，夕占旦死。”按：此证因胃中阳衰，不能温养分肉，营卫化生无由后继所致。伤寒环口黧黑，柔汗发黄者，为脾绝；阴毒面青黑，额上手背冷汗不止者，为营卫绝；他如气绝则汗出如珠，粘腻不流；气散则汗出如油，喘促不休者，皆为死症；若虚极见冷汗淡汗不止者，亦非吉兆。14、战汗：指正邪交争体表见周身寒战，正胜邪却作汗外达之谓。《伤寒论·太阳中篇》云：“凡柴胡汤病症而下之，若柴胡汤证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”按：此证原由正邪交争充斥体表，必先振栗，汗出而解。故治疗主用小柴胡汤加桂枝倍人参，助正驱邪达表。15、经络汗：指汗从经络而出，经气外泄之谓。多由风寒之邪在表，营卫不和，腠理不闭所致。属太阳中风表虚证者，主用桂枝汤；若属失力闪挫，经络瘀滞，日久化热迫津外泄者，宜用调荣活络饮（《证治准绳》）。16、脏汗：指因神劳体劳房劳过度而汗出之谓。《素问·经脉别论》云：“惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾；......生病起于过用，此为常也。”按：肾者封藏之本，肾气不足而汗出，当助其封藏之力，治宜都气丸或金贵肾气加五味子之属；肝气虚之汗，当禁用疏泄之品，宜当归芍药散或逍遥散，可酌加山萸肉、枣仁、乌梅之品；脾气不足而汗出者，当壮其中气，宜补中益气汤加山药之类；《素问·灵兰秘典论》云：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺主皮毛，是调节津的主要脏器。肺气虚卫外不固多自汗，法当固其皮毛，宜玉屏风散或黄芪六一汤之属。“汗为心液”，心与汗的关系甚密，前已专节论述，此处不赘。17、胃虚汗：指因胃气虚弱，水谷气散而汗出之谓。《素问·评热病论》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”一部《伤寒论》，尽管条分缕析千头万绪，然一言以蔽之：保胃气，存津液。治病千变万化，有胃气则生，无胃气则死。仲景群方之魁的第一方桂枝汤治汗，原理是内调脾胃中调气血外调营卫，即脾胃——气血——营卫，这样三个层次，服药后“啜稀粥一升余以助药力”，为什么？就是壮水谷之气以保胃气。当补气益胃运脾为主，治宜桂枝汤、小建中汤、六君子汤加生黄芪之属。18、阳虚汗：指阳气虚卫表不固而汗出之谓。盖阳虚者阴必乘之，见体倦四肢发厥而自汗。