单病种付费和临床路径管理

单病种付费和临床路径管理济宁医学院附属医院位于济宁市中心，始建于1951年，1987年改为现称，医院目前开放床位1813张，一级监护病床147张，资产总额10.4亿元，专业设备总值2.82亿元，年门诊量95余万人次，年出院病人6.4万余人次，年病房手术2.5万人次。医院自2004年实行临床路径管理到2009年底，共收治限价临床路径管理病人31010例。一、医院情况简介1999年5月27日，我院成功完成了山东省首例同种异体原位心脏移植手术,填补了山东省在心脏移植领域的空白，患者术后结婚育子，成功存活7年余。2002年12月13日鲁西南地区首例肝脏移植患者儿科王教授我院于2002年12月13日完成了鲁西南首例同种异体经典原位肝脏移植手术，患者已于2003年4月康复出院，身体状况良好，现仍在正常工作。2009年王教授查房的工作照医院改革工作我们的指导思想是有学历论而不唯学历论，重在能力、贡献。执行和落实好国家的按劳分配政策，多劳多得，优劳优酬，向关键岗位和关键人员倾斜，贡献突出的予以重奖。坚持人事制度和分配制度改革。实行年薪制、绩效制、老工资制等，(人事代理制度从2000年开始实行，2001年开始实行评聘分开。)只动增量，不动存量，不执行提高工资的政策。岗位实行双向选择及待岗、停岗制，限期调出等制度。尊重知识、尊重人才、尊重创造。2002年以来重奖科技人才30人次。不下达任何工作指标，药品收入不计入科室收入信息化建设工作1、我院在医院信息系统的建设、开发及管理方面起步较早，1992年，研制开发第一代网络版医院管理信息系统通过山东省科委的鉴定，专家评定为国内领先。2、根据医院的发展经历了三次升级改造，医院信息化建设已从单一的HIS系统进入到以临床信息为主的CIS系统阶段。目前全院共有子系统近60多个，应用几乎覆盖了门诊、住院、医疗、医技、护理、行政等全院管理的方方面面。电子病历入院记录书写页面3、电子病历、超声、病理和全院级PACS系统实施后，全院医护工作站使用电子病历完成各种门诊住院医疗、护理文书及电子检查申请的书写，并且通过电子病历系统将HIS、LIS、PACS、PASS等系统整合在一起，实现了信息的互联互通和数据共享。PACS系统设备分布图三、质量和效益管理（一）质量管理（立体质量概念）1、全员严格培训、训练2、检查：随时查、定期查，重视投诉3、考核：理论和操作（二）效益管理1、改善医院收入结构2、加强成本管理3、提高医疗质量4、增加疑难复杂病人和手术病人5、增加工作量二、我院管理终极目标：服务质量和效益。医院收入与每个病例的诊断直接相关，而与治疗这种疾病的实际成本（实际医疗服务资源消耗）无关。这是一种付费工具，目的在于有效规范诊疗行为，提高质量，节约医疗卫生资源，扭转以药养医的不良局面，控制不合理的医疗费用。（一）DRGsDRGs-PPS的实质就是按诊断收费四、实现质量目标和提高绩效的措施（二）临床路径(ClinicalPathways，CP)1、是根据循证医学原则，由一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的按时间顺序图表式的或表格式的医护计划。2、实施临床路径的作用、目的和目标：（1）规范医务人员行为；（2）寻找高质量、高效率并符合成本-效益的最佳治疗护理模式（适量DRGS-PPS）；（3）合理使用医疗成本、掌控医疗费用；（4）加快患者康复过程，缩短患者住院天数。最基本的工作（含管理）其实是最重要的工作，但是，又是最难做好的工作，因为它最容易被人们轻视。（三）循证医学（EvidenceBasedMedicine,EBM)即：遵循证据的医学专业技术水平和成熟经验1、循证医学应用示意图:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据（最佳可得证据）完美、正确、有效治疗方案的产生示意图2、循证医学的作用：（1）促进物有所值医疗措施的利用，防止无效措施引入医学实践；（2）淘汰现行使用的无效措施，限制使用昂贵低效措施等；（3）不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗服务质量和效益；（4）使宝贵的医疗卫生资源发挥应有的作用。发展和落实循证医学将是世界各国摆脱目前医疗卫生服务所面临的困境，并不断提高医疗卫生服务质量和效率的必要策略之一。综合ICU一区DRGs（政府）CP（医院）EBM（专家）DRGs、CP、EBM的关系五、我院实施临床路径管理和单病种付费背景（一）投诉刘先生吕先生年龄3131诊断急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎治疗费用2923元4770元西药费935元1954元住院天数4天6天治疗费309元824元住院费60元140元化验费63105元检查费170元170元（二）规范诊疗行为，寻求提高医疗质量和效益的措施（一）学习DRGs、CP及EBM的基本理论和使用方法1.健全组织和教育；崇高的职业道德教育和遵守规章制度的思想教育；宣传动员（组织及宣传）;2.病例调研工作;3.制定临床路径;4.测试成本及定价;5.制订相关文件及实施方案（人事制度和分配制度）;6.试行。六、我院实施临床路径管理和单病种付费案例（二）跟踪管理，严格奖惩1.对出院病人全程监控、检查；2.动态观察统计药品应用情况，随时处理异常现象；3.确定医院的用药目录。综合ICU二区（三）保障措施：1、完善系统的基础建设及规范的制度管理2、符合市场经济的人事制度和分配制度，确保按劳分配、多劳多得、优劳优酬，向关键岗位倾斜，兼顾公平。3、制定医院用药目录（1140种左右）a、常用药700种左右；b、耗材等要开放采购；严禁一个医生或一个科室只采购自己选定的品牌，排斥其他品牌竞争的现象（四）我院遇到的问题及解决方案1.科主任担心影响科室人员奖金，抵触、不支持，用各种借口干扰、阻碍、拖延这项工作。解决方案：管理人员与其谈话、讨论病例，指出其中存在的问题，阐明实行临床路径将对科室及医院发展带来的益处。对于依然我行我素的科主任、护士长，医院采取组织措施。2.医生担心实施临床路径后会束缚住自己的手脚，无法开具可能存在回扣的药品或特殊检查，损害了个人的利益。解决方案：对执行临床路径的医生从绩效分配中给予奖励，使医生原来的灰色收入变为阳光收入，医生更乐于接受。3.医生担心费用花超了要自己负担解决方案：向医生承诺，如果严格执行了临床路径，是因为病人个体差异造成的费用超出，这部分钱由医院承担。4.病人担心费用降低了质量是否有保证解决方案：与病人签订《单病种限价知情同意书》，明确告知病人费用标准、住院的大致时间、治疗效果等，打消病人的顾虑。如果疾病没有治愈，病人不会同意出院的。同时医院实施全方位质量控制，有计划的进行综合质量检查，加强内外监督，建立出院病人回访制度，保证医疗质量的提高。金额工作量收入线盈亏平衡点亏损盈利固定成本（间接成本）线性盈亏平衡分析图七、效益管理点示意图变动成本（直接成本，包括检查、药品、耗材等）结余成本线金额工作量收入线盈亏平衡点亏损盈利固定成本（25%，房屋、设备折旧等）（一）收入不变，变动成本增加，结余减少；（二）收入不变，变动成本减少，结余增加变动成本（70%,其中药品50%，耗材10%、检查5%，其他5%）结余（5%）成本线金额收入线结余（30%）固定成本(25%)变动成本（45%，其中药品30%，耗材7.5%、检查2.5%、其他5%）盈亏平衡点工作量盈利亏损成本线400。300。节余＝收入－支出＝（每出院病人费用х出院病人数）＋（每门诊病人费用х门诊病人数）－支出节余率＝节余/收入х100%如果每出院病人费用降低10%，并且保持医院节余不变，有以下三种渠道：(1)出院病人数增加，增长11%左右。(2)减少支出（主要指日常管理费用支出），每降低1.3%左右，节余率提高约3%。(3)出院病人结构变化。高技术含量的病人增加，收入不会降低。如：手术病人增长3%左右，即可弥补。1.增加节余的措施0123病种名称平均每例收费结余率按项目收费病人临床路径管理收费病人按项目收费病人临床路径管理收费病人先天性动脉导管未闭112248674-12.3%9.9%先天性房间隔缺损17154100008.6%14.3%先天性肺动脉瓣狭窄15416100000.3%15.2%先天性室间隔缺损16900100009.0%14.6%2.心脏外科临床路径管理前后效益对比项目收费临床路径和病种付费方式1、经营和服务理念（营利模式），通过多消耗医疗卫生服务资源（高投入带来的高产出）获取利益（药费难降），医院效益不高。2、把付费方的钱看作无限资源。付费与诊断无关，与资源消耗多少有关。3、制度是弹性的：有的人可不执行。4、医务人员态度：沟通质量和效益管理意识是被动的，不积极的。5、临床医疗路径长、弯曲、复杂多变，疗效不确切。6、资源利用积极主动，浪费严重，诱导需求，不考虑成本。7、行风难以控制。8、药费、检查费难以控制，不利于改善医院业务收入结构。9、医疗行为不规范、随意性强，不公平、不公正，不利于构建和谐社会。1、经营和服务理念（营利模式）：通过提高医疗质量，降低资源消耗获取利益。2、付费方的钱为有限资源。付费与诊断有关，与资源消耗多少无关。3、制度是刚性的：费用标准、临床路径、流程任何人必须执行。4、医务人员态度：沟通质量和效益管理意识是积极主动的。5、临床路径短、直、简洁，疗效确切。6、资源利用控制严格，节约意识强，主动积极参与成本控制，讲究疗效确切。7、从源头上治理乱开药、乱检查、乱收费，行风建设得到加强。8、有效降低药费在业务收入中的比例，改善以药养(毒)医的不良局面。9、医疗行为规范，体现公平、公正，有利于构建和谐社会。容易操作调研和执行过程工作量大3.支付方式对比表八、实施临床路径和单病种付费管理取得了显著成效首先，医院自2004年正式实行临床路径管理到2009年底，已收治限价临床路径管理病人31010例，并且开展临床路径管理的病人没有一例因质量和费用问题发生医疗纠纷。同样的病人，同样的质量和效果，节约了一大笔医疗卫生资源消耗，提高了医院结余率。这为在全国范围内提高医疗质量，节约医疗资源，建设节约型社会起到重大的作用，并带来巨大的卫生经济效益。其次，增强了医护人员的责任心，医疗质量显著提高。实行临床路径管理，既要保证医疗资源的合理节约使用，又要使患者在有限的“路径”里得到有效地治疗，在某种程度上也叫“打包治疗”，实际上形成了一种非常严格的责任制，促使医护人员全身心地投入到提高技术水平、保证医疗质量、增加业务量和节约卫生资源上来。医务人员遵照临床路径，在具体操作时特别精心，都是有针对性地用药和使用耗材，医疗行为更加规范。我院2009年主要质量指标：1、一类切口感染率为0.06%（卫生部标准≤0.5%）；2、医院感染率1.18%（卫生部标准≤10%）；3、抗菌药物术前半小时使用率75%，术前两小时使用率100%；4、压疮发生率为零。再次，我们从用药目录着手，清理所谓“新特药”，严把药品进院“入口”，使全院药品总量控制在1140种左右，中成药注射剂除价格便宜、疗效明确、使用安全的几种之外，其余坚决抵制，一律不得进入医院。医院药占比（医药收入占医院总收入比例）持续下降，临床路径管理病种的药占比控制在10%左右；全院药占比已连续十余年控制在35%左右，今年30%，这比目前全国50%的平均水平降低了20个百分点，逐步从“粗放管理”“以药养医”型模式向“精细管理”“质量效益”型模式转变，基本打破了“以药养医”的困局。2001－2009年药占比和医疗纠纷数据表年度药占比医疗纠纷例数医疗纠纷例数/出院病人数2001年36.40%180.116%2002年32.25%170.103%2003年34.79%240.139%2004年33.90%310.147%2005年37.34%340.128%2006年33.13%390.109%2007年32.03%420.095%2008年32.41%250.049%2009年30.24%290.045%第四，医院收入结构得到优化，节余率显著提高。我院自2005年起业务收入连续5年超28%增