心电图危急值

依据心电图危急值2017中国专家共识危急值心电图分析新疆维吾尔自治区人民医院王凤秀近几年，心电图危急值及报告制度正逐步引入中国心电图领域，为了使中国心电图领域心电图危急值及报告制度更有效、更广泛的推广与应用，不断的深入及完善，2017年中国心电学会邀请了国内临床和心电学的知名专家，提出并制定适合国内广泛应用的心电图危急值及报告程序。随着临床应用的逐步推进，危急值报告制度的范围也逐步扩大到临床及辅助科室。危急值报告制度的意义是加强心电图工作者与患者、家属、临床医师的沟通，提高心电学工作者的责任心、主动性、促进医患关系的和谐。危急值心电图是指心电图的异常诊断结果表明了患者可能处于有生命危险的边缘状态，需要迅速提示临床给予患者有效的干预措施或治疗方案，否则有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。中国心电图危急值建议一、疑似急性冠脉综合征二、严重快速性心律失常三、严重缓慢性心律失常四、其它（髙血钾、低血钾、疑似急性肺栓塞、长Q-T间期、T波电交替、高危室早）一、疑似急性冠脉综合征急性冠脉综合征是指冠心病患者冠状动脉内不稳定斑块破裂，引起大量促凝物质释放，通过内源性和外源性的凝血途径导致血栓形成，最终引起冠脉完全性或不完全性闭塞，进而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。急性冠脉综合征与心肌梗死的新理念:近年来，随着对冠心病病理生理学认识的提高，以及冠心病介入及药物治疗的进展，从临床应用的角度出发，已把各种冠心病的临床类型综合成两大类：①急性冠脉综合征；包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型急性心梗、ST段抬高型急性心梗以及猝死；②慢性心肌缺血综合征：包括稳定型心绞痛、无症状性心肌缺血、X综合征，缺血性心肌病。急性心肌梗死病理性Q波、ST抬高、T波高耸与ST段融合急性心肌梗死急性心肌梗死急性广泛前壁心梗墓碑样ST-T改变QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状或下斜状抬高，J点消失，R波下降支与ST-T融合呈一斜线下降，致使QRS波群，ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖，边直，底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波”。巨R波ST段抬高形心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死巨R波形ST抬呈高峰尖底宽的三角形巨R波形ST抬高心肌梗死急性心肌缺血—ST呈水平型、低垂型、斜下水平型下移0.2mV，T波可以倒置或双向急性心肌缺血二、严重快速性心律失常严重快速性心律失常包括：心室扑动、心室颤动、室性性心动过速、室上性心动过速。心室扑动-QRS和ST-T无法明显区分，酷似“正玄曲线”，易脱变为心室颤动,频率为200～250次/分。。-心室扑动心室颤动—心室波表现为大小、形态、间距均不一致，频率150~500次/分，有效搏血量几乎为0.心室颤动心室颤动—心室波表现为大小、形态、间距均不一致，频率150~500次/分，有效搏血量几乎为0.心室颤动室性心动过速：QRS波宽大畸形，时限120Ms,频率150次/分以上。室性心动过速室性心动过速：QRS波宽大畸形，时限120Ms,频率150次/分以上。室性心动过速多源性室性心动过速：室性心动过速时，至少有两种以上QRS-T波形，而非同源性室性心动过速室性心动过速尖端扭转性室性心动过速：QRS波沿基线上下扭转约3-7个为一组，频率300次/分左右室性心动过速双向性室性心动过速：同一导联出现两种形态的宽QRS波群，时限0.12秒，其额面电轴呈左偏、右偏交替出现。心室率多为140-180次/分。室性心动过速室上性心动过速室上性心动过速：由心室以上的异位起搏点发出的大于200次/分的快速异位激动，室上性心动过速（快速房颤、房扑2：1、房性心动过速；交界性心动过速）。室上性心动过速室上性心动过速，心率大于200次/分的快速异位激动室上性心动过速：心率大于200次/分的快速异位激动室上性心动过速心房颤动伴心室预激：快速的房颤波从旁路下传，频率多大于220次/分，QRS波形态多变，可见部分宽大畸形的QRS波前有delta波，R-R间期200mS有脱变成室颤的危险性。心房颤动伴心室预激心房颤动伴心室预激：快速的房颤波从旁路下传，频率多大于220次/分，QRS波形态多变，可见部分宽大畸形的QRS波前有delta波，R-R间期200mS有脱变成室颤的危险性。心房颤动伴心室预激三、严重缓慢性心律失常缓慢性心律失常是一组内涵深广的疾病，凡四级起搏点（窦房结、心房、房室交接区及心室）功能减退致自律性受抑制，以及传导系统的障碍，都可发生缓慢性心律失常，缓慢性心律失常属严重或致死性心律失常的范畴极缓慢的窦性心动过缓：窦房结功能衰减、极度窦性心动过缓、频率低于35次/分以下极度窦性心动过缓极缓慢的窦性心动过缓：窦房结功能衰减、极度窦性心动过缓、频率低于35次/分以下极度窦性心动过缓三度房室传导阻滞：病理性的绝对不应期占据了整个心动周期，窦性P波均不可下传心室，低位的室性逸搏起搏点仅小于40次/分以下三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞：病理性的绝对不应期占据了整个心动周期，窦性P波均不可下传心室，低位的室性逸搏起搏点仅小于40次/分以下三度房室传导阻滞房颤合并长R–R间期：是病态窦房结综合征的一种类型，慢—快综合征，在快速房颤的基础上合并大于3秒的长R—R间期。房颤合并长R–R间期四、其它其它包括：髙血钾、低血钾、疑似急性肺栓塞、长Q-T间期、T波电交替、高危室早高钾血症高钾血症可引起T波高尖、ST段抬高甚至出现一过性异常Q波，类似急性心肌梗死图形。1.高血钾继续升高后可引起心室内激动顺序异常，QRS波群可宽大畸形，QRS波群时限与血钾水平呈正相关。2.R波振幅降低，左胸导联S波宽大加深。3.QRS波群偶可呈QS型或出现异常Q波及ST段抬高，酷似急性心肌梗死，ST段抬高可能与心肌除极不同步有关。高血钾心电图示意图从左至右，随血钾水平逐渐升高，心电图发生变化；P波高度递减至消失，T波高尖，R波振幅递减，QRS逐渐增宽、畸形严重高血钾心电图：高血钾时，可见T波呈“帐篷样”改变，基底部窄，部分严重患者可呈室内阻滞。高血钾严重低血钾心电图：低血钾时，可见U波高于T波，有时T波与U波融合低血钾肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起急性肺循环障碍的临床综合征。其也是一种常见的心肺血管疾病。肺栓塞肺栓塞的特点是漏诊率高、误诊率高和死亡率高。对于急性肺栓塞是否能够快速准确的诊断及选择恰当的治疗方案是降低死亡率的关键。对于临床上可疑急性肺栓塞的患者的诊断需要联合多种诊断学技术，例如：X线检查、心脏超声、肺动脉CT造影、核磁共振及生化检查等。急性肺栓塞的血流动力学变化急性肺栓塞的血流动力学改变取决于：1、栓子的大小2、堵塞的部位3、堵塞的速度4、神经激素的释放5、合并的基础心肺疾病其产生的病理生理学、血流动力学改变也不尽相同。发生急性肺栓塞时，肺动脉血流堵塞，反射性导致肺循环阻力增加，右心室至肺动脉血流骤然受阻，致右心室后负荷过量，右心室急性扩张，右心室的急速扩张会导致室间隔向左侧移位，减少左心室容积，可使左心室每搏输出量和心排血量降低，导致体循环动脉压下降，进而产生心肌缺血。急性肺栓塞的心电图表现1、窦性心动过速2、ST-T改变3、SIQIIITIII4、右束支传导阻滞5、aVR导联R波振幅增高伴ST段抬高6、肺型P波7、明显顺钟向转位等肺栓塞AB患者女性，59岁，因胸闷、乏力入院。临床诊断：急性肺栓塞，腘静脉血栓形成。A.Ⅰ导联有s波，Ⅲ导联有Q波，V1～V3导联T波深倒置。B.静脉溶栓治疗后，CT肺动脉造影显示肺动脉内血栓明显缩小。Ⅰ导联s波消失，V1～V3导联T波导联变浅。肺栓塞急性肺栓塞心电图呈SIQⅢTⅢ表现肺栓塞右肺动脉干及右下肺动脉栓塞心电图呈：SIQⅢTⅢ，aVR导联R波增高，胸导ST段轻度压低长Q-T间期Q-T间期反应了心室除极与复极过程的电位变化，Q-T间期延长：指先天遗传性或后天获得性因素导致心肌细胞膜离子通道功能异常，使心肌细胞动作电位复极时间延长，体表心电图出现Q-T间期延长(男性QT＞0.47秒,女性QT＞0.48秒)，可同时伴有ST-T异常，易诱发恶性心律失常长Q-T间期延长：Q—T间期0.60秒长Q-T间期延长Q—T间期延长：Q—T间期0.48秒长Q-T间期延长T波交替心肌缺血性损伤时心室肌复极过程可以引起T波电交替高危室性早搏：室性早搏来的比较早，落在前一个心室波的T波上，易诱发恶性心律失常（T波顶峰前30毫秒为心室易颤区）高危室性早搏高危室性早搏总结因心电图危急值随时可导致严重的血流动力学障碍危急患者的生命，因此，临床医务人员、心电图医师一旦发现核准后，要立即启动心电图危急值上报程序，从而实施最佳有效的干预及治疗，大大提高抢救的时效性与成功率，挽救患者生命。