儿童入园(所)健康体检表

性别年龄年月日儿童家长确认签名体重kg评价cm评价皮肤左左牙齿数右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽喉心肺肝脾其他医生意见眼视力耳身长（高）外生殖器辅助检查检查结果姓名既往病史过敏史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他体格检查右血红蛋白（Hb）其他丙氨酸氨基转移酶（ALT）口腔儿童入园（所）健康检查表医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）出生日期左