多发性骨折

2018.3.15骨科：韩旭凡两个或两个以上部位发生骨折者．均称多发性骨折。同一部位内多处骨折如多根肋骨骨折、耻骨骨折、坐骨骨折等，或由同一外力机制造成损伤如距小腿关节骨折合并腓骨近端骨折(MaisOn一neuve骨折)、孟氏骨折(Monteggia骨折)、盖氏骨折(Galeazzi骨折)等，均按单一损伤计算。对脑、肺、腹腔脏器、神经、血管等其他系统损伤，均列为合并伤。骨折原因病例介绍护理诊断护理措施相关知识交通事故运动误伤工伤高空坠落床号：29姓名：王红英性别：女年龄：44岁入院时间：2018-2-14患者因车祸至全身多处骨折、外伤来诊，门诊以“创伤性休克、全身多发性骨折、右肱骨干骨折、左尺骨骨折、右股骨干骨折、右髌骨粉碎性骨折、右胫骨平台粉碎性骨折、右股骨髁上骨折、头部多处开放性外伤、下唇开放性外伤、右膝部开放性外伤、左肘部开放性外伤、肋骨骨折”收入我科.既往患抑郁症6年，否认高血压、心脏病.糖尿病史：否认结核等其他传染病史：否认药物食物过敏史：否认手术外伤史：无输血史：预防接种史不详，否认家族有遗传性疾病。患者神志清，能正确回答问题，T:36.5℃、P:85次/分、R:18次/分、BP:95/55mmHg，面色苍白，肢体末梢冰凉，周身多处开放伤口，双肺听诊呼吸音偏低，双肺底可闻及少量湿性啰音。即给予清创缝合伤口，快速补液，纠正休克，做各项术前检查，因四肢创伤严重，请手术室医师留置右侧颈内静脉深静脉导管输液治疗。于2.15给同型悬浮红细胞6U，同型血浆400ml静滴纠正休克。因患者抑郁症躁动，双侧上肢给予约束带约束。2.19日行左股骨髁骨折、右肱骨骨折、左尺骨骨折切开复位内固定术；2.22日行右股骨骨折、右髌骨骨折、右胫骨平台骨折切开复位内固定术；2.18日及2.25日夜班自行拔出深静脉导管。因术后持续发热，曾给予布洛芬0.2常规口服。先后给予青霉素类、头孢类、左氧氟沙星、阿奇霉素、利福平、罗氏芬、万古霉素、亚胺培南等抗菌药物治疗。因双膝刀口渗液多，拆除缝合线，3.1日行右膝部伤口清创VAC负压吸引术；3.6日行双膝伤口清创VAC负压吸引术；3.12日行双膝伤口清创VAC负压吸引术。5次手术均全麻。现住院第28天，共输入红细胞26U，血浆1000ml.因患者持续心率快，血压高，给予酒石酸美托洛尔、硝苯地平控释片、厄贝沙坦口服。多次复查生化均提示血糖高，3.8日起给予二甲双胍口服，监测血糖谱。持续导尿，尿液混浊，细菌培养示：白色念珠菌感染，给予氟康唑氯化钠治疗。现双膝伤口仍持续VAC负压吸引，效能好。T:36.5℃、P:85次/分、R:18次/分、BP:95/55mmHg。1：舒适的改变----疼痛2：有血栓形成的危险3：有感染的危险4:有营养失调的危险5：皮肤完整性受损6：有菌群失调的危险7：静脉置管的护理相关因素：与外伤及术后感染有关护理目标：帮助缓解病人疼痛或消失护理措施：1.观察患者疼痛的性质，时间，程度及持续时间。2.患肢制动3.取舒适的体位，4.注意力分散5.医生及时换药，保护伤口。6.上述方法均不能缓解疼痛时，遵医嘱给予10mg地佐辛肌注，并观察用药的反应。相关因素：与深静脉置管、动脉穿刺、骨折及长期卧床有关。护理目标：预防下肢静脉血栓形成护理措施:1.严密观察患肢肿胀程度、末梢循环、色泽变化。2.每日测量并记录患肢不同平面周径，并与健侧周径相比较。3.皮下注射低分子肝素钙。4.多饮水，使血液稀释。股青肿：发病急骤,下肢深静脉血栓形成后患肢剧烈胀痛,整个下肢广泛性严重肿胀呈青紫色,伴有瘀斑、水疱、肢体发凉,股动脉搏动减弱,足背动脉和胫后动脉肖失。股白肿:下肢深静脉血栓形成后,由于患肢静脉血液的淤积和组织的水肿,患肢的皮肤颜色一般呈淡白色,称之为股白肿。若病人站立后下肢有沉重、胀痛感、应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医生桡动脉搏动减弱和消失、手指冷感、皮肤过敏主要临床表现为手部血供部分受阻症状，包括尺动脉及麻木等。上肢脉搏不能触及，皮温比对侧上肢低，指氧也有明显的降低，患肢无明显苍白、发绀。手指活动轻度受限、活动幅度减小，无明显疼痛，一般不会出现青紫，很少需要手术治疗。一般采用抗凝药物治疗，可逐渐建立侧枝循环。该病人2.26日中午班时发现其右手指氧89%，即给予氧气吸入，3.7发现其右手桡动脉测不到，通知主任及医师，诊断为桡动脉栓塞，具体原因不明。可能与肱骨骨折损伤动脉、手术中桡动脉穿刺、深静脉置管栓子脱落有关①疼痛疼痛往往是最早出现的症状，约20%病人最先出现症状是麻木，而疼痛并不明显。②皮肤颜色及温度的变化动脉栓塞后肢体的血液循环障碍，栓塞平面以下肢体皮肤呈腊样苍白或部分紫绀，抬高肢体后皮肤苍白更为明显。缺血进一步发展，患肢皮温下降，以肢体的栓塞的远端最明显。皮温改变的平面较真正栓塞的平面要低。③麻木患肢远端呈长袜型感觉丧失区，这是由于周围神经缺血引起功能障碍。近端有感觉减退区，再近端可有感觉过敏区，患肢还可有针刺样感觉，④运动障碍神经及肌肉缺血严重者出现肌力减弱，甚至麻痹不能运动，出现不程度的手或足下垂。⑤动脉搏动减弱或消失栓塞后肢体栓塞平面以下的动脉搏动减弱或消失，常见桡动脉或足背动脉搏动减弱或消失。1、非手术治疗：由于动脉栓塞的病人常伴有严重的心血管疾患，因此，即使要施行急症取栓术的病人，亦应重视手术前后非手术治疗处理，以利改善全身情况，减少手术危险性，提高手术疗效。针对动脉栓塞的非手术疗法适用于：①小动脉栓塞，如下肢胫腓干远端动脉栓塞；上肢肱动脉远端的动脉栓塞。②全身情况严重，不能耐受手术者。③肢体己出现明显的坏死征象，手术已不能挽救肢体。常用药物有：纤溶、抗凝及扩血管药物。使用纤溶或抗凝药物治疗期间．必需严密观察病人的凝血功能，及时调整用药剂量或中止治疗，防止重要脏器出血性并发症的发生。禁止热敷(即使温度不高也易造成烫伤，并加重组织代谢)，禁止冷敷，以免患肢血管收缩，动脉血流减少。并注意观察生命体征，维持水电解质酸碱平衡，疼痛剧烈时可予对症处理。2、手术疗法：手术方法主要是取栓术。凡是动脉栓塞的病人，除非肢体已发生坏疽，或有良好的侧支建立可以维持肢体的存活，如果病人全身情况允许，应及时作手术取栓。取栓术有两种主要方法：①切开动脉直接取栓；②利用Fogarty球囊导管取栓；导管取栓不仅简化操作，缩短手术时间，而且创伤小，只要备有球囊导管都应采用该法取栓。术后，除了严密观察肢体的血供情况外．仍应继续治疗相关的内科疾病。尤其应重视肌病肾病性代谢综合征的防治：高血钾、酸中毒、肌红蛋白尿以及少尿、无尿，是肾功能损害的表现，必须及时处理，否则将出现不可逆性肾功能损害。术后患肢出现肿胀，肌组织僵旧、疼痛，应及时作肌筋膜间隔切开术；肌组织已有广泛坏死者，需作截肢术。相关因素：与置管、及各种侵入性管路、开放的伤口、营养不良、贫血有关。护理目标:患者感染得到控制护理措施：①密切监测生命体征变化，严密观察早期感染征象，如持续发热，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养，②做好预防感染的各项措施，各项操作严格执行无菌操作，③遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。④鼓励患者多饮水，体温超过38.5℃时应给予物理及药物降温。遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂、观察、记录降温结果。⑤保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。严格无菌操作妥善固定尿管位置：低于膀胱观察记录引流尿液量、色、性状会阴护理健康宣教注意：导管固定贴贴在大腿内下侧，尿管从腿下引出，预防患者拔管。相关因素：与创伤后机体高代谢状态、卧床肠功能障碍、麻醉后肠蠕动减慢有关。护理目标：能保证机体所需热量、水分、电解质的摄入。护理措施：①遵医嘱给予肠道外营养如静脉滴注复方氨基酸、脂肪乳、维生素。②记录病人每天的出入量。③遵医嘱给予白蛋白、血浆、同型血并做好宣教及及记录。相关因素：与多发创伤、强迫体位、石膏及支具固定有关。护理目标：受损处皮肤愈合、未发生压疮护理措施：①使用气垫床。②保持皮肤清洁干燥③加强营养④病情许可时经常翻身⑤预防性使用新型敷料（水胶体、泡沫敷料等）概念：菌群失调是指由于某种原因（如滥用抗生素），正常菌群中各种微生物的种类和数量可发生较大的变化。指机体某部位正常菌群中各菌种间的比例发生较大幅度变化而超出正常范围的状态，由此产生的病症，称为菌群失调症或菌群交替症。菌群失调时，多引起二重感染或重叠感染，即在原发感染的治疗中，发生了另一种新致病菌的感染。菌群失调的发生多见于使用抗生素和慢性消耗性疾病等。临床上长期大量应用广谱抗生素后，大多数敏感菌和正常菌群被抑制或杀灭，但耐药菌则获得生存优势而大量繁殖致病，如耐药金黄色葡萄球菌引起腹泻、败血症，对抗生素不敏感的白假丝酵母菌引起鹅口疮、阴道炎、肠道和肛门感染。根据失调的程度分为三度（一）一度失调：只能从细菌定量检查上发现其变化，临床上无明显表现。在诱因停止后，不经治疗可自行恢复。（二）二度失调：去除诱因后不可逆。在临床上表现为慢性肠炎、慢性肾盂肾炎、慢性口腔炎或咽峡炎等。（三）三度失调：原来的正常菌群大部分被抑制，只有其中的少数菌种成为优势菌，出现急性临床表现，甚至病情凶险。如难辨梭状芽胞杆菌引起的抗菌药物相关性腹泻（抗菌药物相关性肠炎、伪膜性肠炎）以及真菌性肠炎等。又称菌群交替症或二重感染。三度菌群失调如果是发生在住院期间，且与住院后使用抗菌药物有关，则属于院内感染；如果是病人在院外应用了大量抗菌药物，入院后出现了三度菌群失调，则不属于院内感染临床上常见菌群失调症有：①耐药性葡萄球菌繁殖成优势菌而发生腹泻，偶尔发生致死性葡萄球菌脓毒血症；②变形杆菌和假单胞菌生长旺盛并侵入组织发生肾炎或膀胱炎；③白色念珠菌大量繁殖，引起肠道、肛门或阴道感染，也可发展成全身感染；④艰难梭菌在结肠内大量繁殖，并产生一种肠毒素及细菌毒素，导致假膜性肠炎。治疗：1、首先应明确目前患者的感染状态，有无细菌感染，感染部位、致病菌、药敏情况等资料。2、如细菌感染合并有霉菌感染，且有充分依据证明是侵袭性霉菌感染可加用抗霉菌药物。如此时仍同时存在细菌感染，不要盲目停用抗生素。3、如确实存在抗生素相关性腹泻，难辨梭状芽孢杆菌感染，应口服万古霉素、甲硝唑，同时经倡导补充益生菌，并建立肠内营养。（1）置管3d内术肢减少活动，避免剧烈活动。（2）置管后第一个24小时观察有无渗血渗液等。（3）敷料的更换时间：在正常情况下，置管后24－48小时更换第一次敷贴，然后应每7天更换一次。若发现敷贴与皮肤脱离、潮湿或过多血迹时，应及时给予更换，以免病菌侵入。（4）导管的固定要因人而异，避免在导管任何部位造成死角。可以以U/B/P形状来固定，为的是避免因患者手臂的弯曲动作而对导管造成损害。（5）肝素帽和可来福接头使用后，要注意防止污染，肝素帽每5～7d更换1次，可来福接头7～10d更换1次。每日输液时严格消毒，其范围包括肝素帽、可来福接头的后端及周边。每次输液前用用10ml针管抽生理盐水冲洗导管并回抽见回血后方可接输液管输液平时输液时,特别是输液粘度较大的药物,血制品或营养物质时应彻底冲管保持导管通畅,输液完毕用10ml生理盐水和10m肝素做脉冲式推注，注意用正压封管。配置方法：肝素1.6ml＋NS100ml用10ml注射器抽液封管或肝素0.16ml＋NS10ml用10ml注射器抽液封管1静脉血栓形成2空气栓塞3导管漂移或脱出4折管5导管阻塞：回抽不到回血的原因和措施6导管败血症7意外脱管的危害8换药的具体方法1静脉血栓形成锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时,常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确,即应拔除导管,并进行溶栓治疗。此外,静脉血栓形成与导管的材料组成有关,近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率持续或间断滴入低剂量肝素,对预防静脉血栓形成的作用尚不肯2空气栓塞除插管时可发生空气栓塞外,在