生活护理交接基本规范

1一、概述（一）生活护理交接的目的意义养老机构是指为老年人提供住养、生活护理等综合性服务的机构。入住养老机构的老年人在得到诸多的照料服务中，日常生活护理是最根本和最主要的服务内容。为了更好的实施日常生活护理，建立“生活护理交接工作制度”和设置“生活护理交班本”显得尤为重要，它可促使养老机构的服务向人性化、专业化的方向发展。建立“生活护理交接工作制度”，并按制度有序、规范地进行交接，是养老机构管理工作中一个不可或缺的部分。“生活护理交班本”是护理记录的一种形式，它是护理员在护理工作中将老人在院期间所发生的各类状况进行客观描述的一种书面记录，该记录由当班护理员来完成。详尽地记录和认真地阅读“生活护理交班本”，能使护理员及时掌握在院老人的身心状况，以便为老人提供及时、连贯且有针对性的护理。同时通过记录，对老人身体异常情况及对其所实施的相关护理措施具有可追溯性。有效地生活护理工作交接，也是医生进行观察诊疗效果、调整治疗方案的参考资料。为此，规范地进行生活护理工作交接对老人提供更好的照料服务具有一定的意义。“生活护理交班本”也是一份法律性文书，是养老机构提供生活护理的最基本的书面依据，具有一定的法律效应。客观的书面记录既能维护老年人的合法权益，又是衡量护理质量高低的依据，同时对养老机构也具有一定的规避风险作用。（二）生活护理交接工作制度1、生活区应建立“生活护理交班本”，当班人员必须按规定如实书写交班记录。2、交班者应在下班前20分钟做好交班准备工作，接班者应提前10分钟到岗，详细阅读交班记录并向交班护理员全面了解老人的情况。3、需要重点护理的老人交班在床边交接，不清不接。4、老人情况和物品尚未交接清楚前，交班人不得离开本部门。接班人如未按时接班，交班人不得离2岗。（三）生活护理交接内容1、在院老人人数交接由于多种原因老人在院期间会发生多种情况，在院老人人数也会随之变化，老人人数变化主要是指①离开本部门的老人数②进入本部门的老人数，为此，在“生活护理交班本”上已设置了老人人数情况统计的具体栏目即楣栏。以下就如何填写楣栏作一个具体说明：（见表1）表1：“生活护理交班本”的楣栏部分（注：中班、夜班栏目省略）班次信息内容床号、姓名早班总人数实有人数出院死亡新入院请假转出（内部）转入（内部）重点护理外出就诊（住院）注：总人数即现占床位数（1）老人人数的统计应以交班护理员交班时在本部门的老人人数为准。（2）离开本部门的老人数是指出院、死亡、转出（内部）；进入本部门的老人数是指新入院、转入（内部）。（3）暂时离开本部门的老人数是指请假、外出就诊。（4）如该栏目无发生情况应填写“0”，不得空格。（5）总人数=昨日总人数—出院人数—死亡人数—转出（内部）人数+新入院人数+转入（内部）人数。（5）实有人数=总人数—外出就诊（住医院治疗）人数—请假人数。2、老人各类状况交接老人在院内会发生多种状况，护理人员均应将此状况一一记录在“生活护理交班本”上，以及时了解老人信息保持护理工作的连贯性。应交接的各类状况是：出院、死亡、转出（内部）、请假、新入院、转3入（内部）、外出就诊、重点护理、异常状况等，下列是各类状况的说明：（1）出院：接到有关部门通知某老人已办理了出院手续并予当日离开本部门者。（2）死亡：因病或其它原因在院内死亡者。（3）转出（内部）：由本部门转出后到院内其他部门入住者。（4）请假：因故暂时离院者。请假离院时间可有以下两种情况：离院一天以内数小时后返院者；一天以上数日后返院者。（5）新入院：第一次入住本院或已办理出院手续后再次入院者。（6）转入（内部）：由院内其它部门转出后入住本部门者。（7）外出就诊：外出就诊可有三种情况发生，一是外出就诊当日返回者；二是外出就诊留医院观察或住院治疗者：三是外出就诊住院治疗后出院者。（8）重点护理：指对病情危重、临终老人的护理。（9）异常状况：指老人躯体症状变化（老人的各种不适主诉如恶心、腹痛、胃胀等、因疾病出现的相应客观症状如呕吐、发热、咳嗽，不慎摔倒致骨折等）或老人的情绪变化。3、相关重要信息交接重要信息是指（1）在院老人特殊事件处理的信息；（2）老人异常状况发生后的处置信息；（3）家属探望时告知涉及老人的相关信息。上述各类信息均应进行记录交接。4、护理物品的交接护理物品是指在特殊情况下使用的特殊物品如夹板、保护具、手电筒、接线板、热水袋等。这些护理物品应是交接内容之一，但这些物品交接勿需记录在“生活护理交班本”上，建议另建立“物品交接登记本”。（四）“生活护理交班本”书写基本要求护理交班本在内容上应客观真实、准确无误。在书写的顺序、格式上按如下要求：41、“生活护理交班本”书写顺序要求护理交接的内容较多，但书写的顺序应按以下排列据实逐项书写。（1）记录人数变化情况（2）记录老人各类状况①记录出院老人情况；②记录死亡老人情况；③记录老人转出（内部）情况；④记录老人请假离院（返院）情况；⑤记录新入院老人情况；⑥记录老人转入（内部）情况；⑦记录老人外出就诊（含就诊后各种状况）情况；⑧记录重点护理老人情况；⑨记录有异常状况的老人情况。（3）记录相关重要信息情况2、“生活护理交班本”书写格式要求（1）字迹端正、不得随意涂改。（2）交班本栏目的设置应符合班次要求，如班次是8小时制应设置早班、中班、夜班栏目（见表2）；如班次是12小时或24小时制应设置日班、夜班栏目（见表3）。表2班次信息内容床号、姓名早班中班夜班（略）（略）（略）5表3班次信息内容床号、姓名日班夜班（略）（略）（3）交班记录按24小时制进行记录。如：下午2：00时记作14：00时。（4）对需要交班的老人，其老人的床号、姓名写在床号、姓名栏目内，在交班的内容中不再出现姓名、床号。（见表4）。（5）记录新入院的老人在其床号、姓名栏下一行居中部位标记“新”（见表4）。表4（注：中班、夜班栏目省略）班次信息内容床号、姓名早班总人数实有人数出院死亡新入院请假转出（内部）转入（内部）重点护理外出就诊（住院）205黄**（在此不应再出现床号、姓名）新（6）记录重点护理的老人在其床号、姓名栏下行居中部位标记“※”（见表5）。表5（注：中班、夜班栏目省略）班次信息内容床号、姓名早班总人数实有人数出院死亡新入院请假转出（内部）转入（内部）重点护理外出就诊（住院）205张**※（7）同一位老人不同班次情况要求在各自栏目内对应平行书写（见表5），某老人如501赵**白天无情况发生则日班栏目内不记录，晚上有情况发生则在夜班栏目内记录。（见表5）。6表5班次信息内容床号、姓名日班夜班（略）（略）501许**日班情况记录………………夜班情况记录…………………………………………………………………………………………………………。…………………。空一行空一行空一行502赵**夜班情况记录………………………………………………。（8）书写多位老人交班内容，书写时两位中间要空格一行（见表6）。表6班次信息内容床号、姓名日班夜班（略）（略）501许**日班情况记录………………夜班情况记录…………………………………………………………………………………………………………。…………………。空一行空一行空一行502李**日班情况记录………………夜班情况记录……………………………………………….。………………………………。（9）交班内容未写完需要翻页书写时，应在本页交班内容栏内最后一行未尾注明“接下页”，在第二页第一行交班内容栏内注明“承上页”接着将报告继续写完（见表7第一页——第二页——第三页）。表7（第一页）班次信息内容床号、姓名日班夜班（略）（略）502李**日班情况记录………………夜班情况记录…………………………………………………………………………………………。（内容已写完）……………………………………………………………………7………………………（接下页）表7（第二页）班次信息内容床号、姓名日班夜班（略）（略）502李**（承上页）……………………………………………………。空一行空一行空一行508林**日班情况记录………………夜班情况记录……………………………………（接下页）……………………（接下页）表7（第三页）班次信息内容床号、姓名日班夜班（略）（略）208林**（承上页）……………………（承上页）……………………………………………………………………………………………………………………………………………………。（10）记录者须签全名。二、如何书写“生活护理交班本”（一）书写“生活护理交班本”注意事项1、记录内容必须及时、准确、真实，文字简练。2、交班内容须连贯，凡日班交班的内容，中、夜班要有呼应。如：白天交班时，对3号床张玲体温变化进行了交班描述，中、夜班交班时仍需根据老人的实际情况对体温进行描述。3、记录内容须具体、量化。如：对5床李**发生呕吐症状的描述：8(白班)10：20时呕吐一次，为食物残渣，呈腐败臭味，即告知医生……。(夜班)无呕吐，早餐一两粥……。4、各种症状必须客观描述，忌用主观判断描述。客观描述（据实描述）：如12床赵**1：20时起床上厕所后至4:50时一直未睡，在床上不断翻身并在床上起身坐起三次……。主观判断描述（在描述中对出现的症状自下结论）：如呕吐已好转、“晚(早)餐可”、“睡眠可（或差）”、“情绪不稳”等描述。5、新入院老人须连续三天跟踪记录。6、老人在院期间发生各种躯体症状或情绪变化时，须连续跟踪记录，待症状消失后再继续观察跟踪记录一天。7、请假老人交班时须注意如下几点：（1）交班时，当日某一老人请假未归，须在楣栏内的“请假”栏内填“1”，如请假已归，在“请假”内填写“0”。但在“交班内容”栏内无论已归还是未归均须作好请假记录。（2）如某一老人请假多日，数日内均在楣栏内的“请假”栏内填“1”，直至归院止，但在“交班内容”栏内，第一天作请假离院记录，数日内无须再作请假记录，直至归来作返院记录。（二）书写相关交接内容的记录要点1、老人各类状况记录要点（1）老人出院时记录要点应记录何时由何人(老人家属)带老人离开本生活区。如15床张**10：20时由其女儿办理出院手续后带老人离开本部门。（2）老人死亡时记录要点在院内死亡的老人记录要点：9①何时发现老人出现异常状况及对具体状况进行客观描述。②何时报告医生及采取的相关护理措施描述或何时打“120”，与救护车联系。③何时与老人家属联系，告知老人目前状况。④何时经医生抢救无效而死亡。记录“死亡时间”须与死亡证明单上的“死亡时间”相一致，不可相矛盾。（注）在外院住院治疗期间死亡的老人，不计入在本院死亡的老人人数内。待家属来院办理出院手续后，计入出院老人人数内。（3）老人转出（内部）记录要点应记录由何时、何因转至何部门(生活区)。如3床方**因医院诊断为左股骨颈骨折，需卧床护理，14：30时转至专护区。（4）老人请假离院（返院）记录要点①请假记录必须记录何时离开（返回）、何人带出（带入）或自行离开（返回）。②请假一天以上离院时须记录老人的身体及情绪状况，卧床老人须与家属共同检查皮肤情况即皮肤有无红肿、破损等，必要时请家属确认签字。③请假一天以上返院时仍须记录老人身体及情绪状况，卧床老人仍须与家属共同检查皮肤情况即表皮有无红肿、破损等，有必要时请家属确认签字。④皮肤检查时特别应注意肩胛部、髋部、骶尾部、足跟等压疮易发部位。如10床林**由其儿子办理请假手续后，10：10时扶助老人慢慢行走外出，告诉16：00时前送回。如23床张**老人坐着轮椅车，15：30由其儿子将其送回入室。老人面带微笑述说着这几天在家里过得很开心。同家属一起检查了老人的皮肤情况（特别是压疮易发部位），无发现皮肤有红肿、破损现象。（5）新入院老人记录要点①入院时状况观察记录要点入院的时间与方式（步行、抬入、推车等）、皮肤状况（卧床老人须检查压疮的易发部位）、情绪状况10等，上述情况均须如实的具体描述。②入院时老人主诉或向家属询问与护理相关的情况(如老人的自理能力、进食、睡眠、排泄及性格等)，并关注目前老人情绪情况。③入院时护理等级的评估结论。④根