钟向转位

钟向转位ClockRotation问题：仔细比较一下A、B、C三组心电图胸导联的QRS波振幅有何不同？典型心电图AV1～V5导联R波振幅进行性增高，S波振幅逐渐递减；V1～V6导联由rS逐渐演变呈Rs型；V3～V4导联QRS波形呈RS型，R／S=1，心脏沿长轴无钟向转位。BQRS波群V1导联呈rS型，V2～V6导联呈Rs型，V2导联R／S1；心脏沿长轴逆钟向转位。CQRS波群V1～V6导联均呈rS型，且R／S1，心脏沿长轴顺钟向转位。钟向转位临床上，心电轴主要用来分析肢体导联QRS波群的特点，钟向转位则用来分析胸前导联QRS波群的特点。心脏的底部通过心房与各大血管相连，相当稳定，不论心脏的位置如何，都朝向右肩。从心底部至心尖部人为地设定一条轴，即心脏的长轴。心脏沿着长轴转动，称为钟向转位(图9—1)。正常情况下，胸前V1、V2导联属于右胸导联，以负向S波为主；V5、v6导联属于左胸导联，以正向R波为主。从V1、到V6导联，S波振幅逐渐降低，R波振幅逐渐增高。R波振幅／S波振幅=1的导联称为移行导联，通常见于V3、V4导联(图9—2)。随着年龄的增长，移行导联逐渐左移。钟向转位是心脏转位的一种常见表现形式，其方向可以根据心电图胸前导联QRS波群的R／S比值来判断。1.正常胸导联演变从心尖向心底部看，无心脏转位时：V1～V2导联面向右心室，QRS波群呈rS型；V3～V4导联面对室间隔，QRS波群为过渡型呈RS波：为过波区（transsitionalzone），正常时多在V3上。V5～V6导联面对左心室，记录到的QRS波群呈qRs、R、Rs、qR等型(图9—2)。2．顺钟向转位(clockwiserotation)从心尖向心底部看，如果心脏沿长轴作顺钟向转位，右心室向前、向左旋转，左心室被动向后转动，右心室占据心前区大部分，右心室波群向左延伸，V1～V4导联记录到rS型QRS波群，重度顺钟向转位时，V1～V6导联QRS波群均呈rS型(图9-3)。过波区移向右侧。3．逆钟向转位(counterclockwiserotation)从心尖向心底部看，如果心脏沿长轴作逆钟向转位，左心室向右、向前转动，右心室被动向后转动，左心室占据心前区大部分，所以左心室波形向右延伸，V3～V4导联QRS波群以R波为主，呈Rs或qR型；过波区移向左侧。重度逆钟向转位时，V1导联甚至出现以R波为主的Rs型QRS波群(图9—4)。临床应用钟向转位主要用来辅助诊断心室肥厚。左心室肥厚、A型预激综合征、后壁心肌梗死时出现逆钟向转位(图9—5)；右心室肥厚时出现顺钟向转位(图9—6)。同心电轴一样，钟向转位只是心电图学名词，其异常本身并无治疗意义。值得注意的是，一部分健康人的心电图也可以出现异常的钟向转位。轻度逆钟向转位多属正常变异；呼吸能影响心电图的钟向转位，深吸气时横膈下降，心脏多为顺钟向转位；深呼气时多为逆钟向转位。因此，异常的钟向转位仅是心电图提示被检查者可能罹患心血管疾病的线索，而不能证明患者一定存在心脏疾病。R波递增不良正常情况下，胸前导联V1～V4导联的R波振幅递增，即Rv4Rv3Rv2Rv1。如果在某个导联这种递增顺序发生了变化，则提示该导联存在R波丢失。这种心电图变化称为R波递增不良，属于心肌梗死心电图的一种表现，不属于钟向转位的范畴，应注意鉴别，因为两者的意义是不同的(图9—7)。①急性心肌梗死结合典型的坏死型Q波、ST段弓背向上型抬高和T波倒置等特征容易区分R波的丢失。②陈旧性心肌梗死鉴别诊断的难度增大，例如都可以表现为rS波而ST—T正常，询问病史有助于诊断：异常情况下，顺钟向转位多见于右心室肥厚，此类患者可能罹患慢性阻塞性肺疾病、引起右心室肥厚的先天性心脏病等，而R波递增不良患者多有冠心病等病史。