麻醉诱导期的容量管理

麻醉诱导期的容量管理手术刺激诱导插管切皮缝合手术过程足够的麻醉才能对抗手术刺激镇静催眠镇痛麻醉造成容量相对不足麻醉药物丙泊酚，抑制交感神经活性，舒张小动脉平滑肌，抑制心肌收缩力。诱导剂量（1.5~2.5mg/kg或4~8μg/ml血浆浓度）可使血压下降10%~35%，尤其见于术前血容量不足、老年及体质衰弱者吸入麻醉药物安氟醚异氟醚七氟醚氧化亚氮心排量↓↓↓↓心率↑↑——末梢血管扩张+++—血压↓↓↓↓于布为孙大金，《现代麻醉学》第39章椎管内麻醉麻醉造成容量相对不足1.BuggyDJ,PowerCK,MeekeR,etal.Preventionofspinalanasthesia-inducedhypotensioninelderly:i.m.methoxamineorcombinedhetastarchandcrystalliod.BritishJAnasthsia,1998,80(2):199-2032.SenS,AydinK,DiscigilG.Hypotensioninducesbylateraldecubitusorsupinespinalanethesiainelderlywithlowejectionfractionundergonehipsurgery.JournalofClinicalMonitoringandComputing,2007,21(2):103-1073.SomboonviboonW,KyokongO,CharuluxanananS,elal,Incidenceandbradycardicafterspinalanesthesiaforceasareansection.JounraloftheMedicalAssociationofThailand,2008,91(2):181-187高发人群发生几率及严重程度机制交感神经被阻滞后，相应区域的静脉和动脉扩张，导致外周阻力降低，同时静脉扩张使大量血液存在于静脉系统（约占总血容量75%），使回心血量减少，随之心输出量减少，诱发低血压。.正常血容量患者心输出量降低15%-18%，有心脏病的老年患者几乎降低25%老年病人，低血容量的病人，及高平面的椎管内麻醉（腰麻、硬膜外阻滞）麻醉手术期间容量不足成因演化趋势1、手术方式演进2、手术设备改善3、手术技术提高1、更舒适的麻醉2、高龄患者增多......麻醉期间容量管理的临床意义•麻醉期间血流动力状态不稳定，血压、心率波动剧烈，组织灌注不良•术中，可能会导致严重的并发症，导致手术风险增高•术后，可能造成倍感疲惫、组织水肿、吻合口、创缘愈合延迟等一系列症状，影响病人的术后康复刘和年，邱庆民，徐净，等.硬膜外麻醉下行腹腔镜胆囊切除术的体会.临床麻醉学杂志，2003,19（1）：51.在现代生理学、病理生理学、药理学、麻醉学等基础理论研究进展的基础上，调动各种治疗手段，尽可能使麻醉期间循环系统功能维持于稳定状态，是每一个麻醉医师的责任。于布为孙大金，《现代麻醉学》第39章相对容量不足的治疗和预防•治疗–低血压发生后积极的扩容治疗–升压药物的使用•预防–麻醉开始前进行扩容治疗，并适时配伍升压药物麻醉诱导期的容量填充相对容量不足的治疗和预防麻醉造成低血压发生快，程度深。常规的扩容剂量无法真正做到及时纠正低血压低血压发生后的积极扩容单纯使用正性肌力药物和血管收缩药物。虽然有效改善低血压，但是往往牺牲了重要脏器的灌注。（例如对于产妇使用麻黄碱会显著降低胎盘血供）升压药物的使用治疗时面临的问题相对容量不足的治疗和预防该方案是否有效？何种液体更加有效？麻醉诱导期的容量填充临床研究FluidchallengeinpatientssubmittedtospinalblockMINERVAANESTESIOLOGICA200773:213-8临床研究麻醉后5分钟和20分钟，行麻醉诱导期容量填充的治疗组血压显著高于对照组同时治疗组患者的输液量和使用缩血管药均少于对照组FluidchallengeinpatientssubmittedtospinalblockMINERVAANESTESIOLOGICA200773:213-8相对容量不足的治疗和预防该种液体对于机体内环境的影响小，安全性好相对分子比较大，容量效力的持久、稳定理想中的预扩容液体特征晶体明胶白蛋白羟乙基淀粉60Da30,000Da68,000Da10-20mins1-2hrs2-4hrs4-6hrs分子量容量效力围术期扩容常用液体的理化特性130,000Da围术期常用扩容液体的效力比较万汶®会更加有效IntJObstetAnesth.2007Jan;16(1):8-12临床研究-1临床研究-2临床研究-3200名产妇使用LR或万汶®进行预扩容不同麻醉方式下LR与万汶®对剖宫产低血压的预防作用IntJObstetAnesth.2007Jan;16(1):8-12CR:晶体液CO:万汶®SA:腰麻CSE:腰硬联合麻醉CR-SA组CO-SA组CR-CSE组CO-CSE组临床研究-1临床研究-2临床研究-3在进行麻醉诱导期间容量填充时与晶体液相比，万汶®能够更好减少低血压发生率IntJObstetAnesth.2007Jan;16(1):8-12有效的改善麻醉引起的相对容量不足临床研究-1临床研究-2临床研究-3有效降低产妇恶心呕吐发生率临床研究-1黄焕森等，广州医学院学报，2002年6月，30卷2期临床研究-2临床研究-3研究方案：老年髋关节置换手术心电图、心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、脉搏氧饱和度分别记录：麻醉前、麻醉后10min、20min，置入骨水泥后2min及术毕的各参数变化。对于凝血功能指标输液前、输液1h后及术毕分别抽取静脉血样测定APTT和PT表3两组病人输注前后APTT和PT的变化表2两组病人手术期间MAP和HR的变化6%羟乙基淀粉有效改善由于椎管内麻醉引起的相对容量不足出血风险与晶体液类似，安全性良好临床研究-1临床研究-2临床研究-3黄焕森等，广州医学院学报，2002年6月，30卷2期临床研究-3王金珠等，中国伤残医学，2009，Vol.17，No.4,96-7临床研究-1临床研究-2研究方案择期下腹部手术患者，60例，随机分成两组。Ⅰ组：30例，麻醉前20分钟内输入乳酸钠林格氏液500mlⅡ组：30例，麻醉前20分钟内输入万汶®500ml观察指标心率（HR），收缩压（SBP）观察时间点腰麻后15分钟内，每一分钟记录一次腰麻15分钟后，每三分钟记录一次比较15分钟内两组最低值的区别名称HRSBP低血压发生率（%）基础值最低值基础值最低值Ⅰ组89.4+11.366+9.2△121+7.986.4+13.3△27%(8/30)△Ⅱ组89.5+12.172+10.3121+8.599.5+11.46%(2/30)△：两组之间该项数据有显著差异结论：麻醉前快速输入万汶®可有效预防腰麻后的低血压发生王金珠等，中国伤残医学，2009，Vol.17，No.4,96-7临床研究-3临床研究-1临床研究-2没有血流动力学改变，在出现恶心/呕吐或其它不良反应时在收缩压低于100mmHg或降低大于25%(比基础值或连续测量时的上次测量值)时-5min025min麻醉诱导开始前5-10min快速输入万汶®500ml，30分钟内输完麻醉麻醉诱导期容量填充推荐方案使用血管活性药物麻醉过程中基于BritishJofAnaesthesia1996;76:731-733万汶®——全球七十多个国家注册数亿袋的安全使用经验2004.012004.122007.12万汶®唯一被认可，用于0-2岁婴幼儿的人工胶体THANKYOU