功能解剖学 盆部和会阴

功能解剖学 1 盆部和会阴盆部和会阴位于躯干的下部,以骨盆为支架。盆部由盆壁、盆底和盆腔内的脏器组成。盆腔向上经骨盆上口与腹腔相通，向下借盆膈与会阴相邻。会阴是指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织。骨性标志及体表投影从腹前正中线下端向外，依次可触得耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂前上棘、髂嵴。在后方，可触得髂后上棘、坐骨结节和骶角。左、右骶角之间是骶管裂孔 sacral hiatus，骶角为骶管麻醉穿刺的标志。两侧髂嵴最高点连线通过第四腰椎棘突。两侧髂后上棘连线平第二骶椎棘突。第一节盆部【解剖方法】 1.检查盆部腹膜及其形成的结构腹膜从腹前壁向下覆盖膀胱上壁、侧壁和后壁的一部分。向后在男性覆盖输精管壶腹及精囊上端；在女性则覆盖子宫大部分、输卵管、卵巢以及阴道后壁的最上部，然后皆反折至直肠，覆盖直肠中1/3 的前面及直肠上 1/3 的前面和两侧，向上与腹后壁腹膜相续。男性腹膜在膀胱与直肠之间，形成膀胱直肠陷凹；女性则在膀胱与子宫间形成膀胱子宫陷凹，在子宫与直肠间形成直肠子宫陷凹(又称 Douglas 窝)，以手指探查该窝的深度。腹膜在子宫的前、后面反折，并且向两侧伸延至盆侧壁，形成双层的腹膜皱襞，称子宫阔韧带(图 23­5，6)。阔韧带上缘游离，内含输卵管，韧带的基底宽阔，与盆底前后的腹膜续连，卵巢位于阔韧带后面，以卵巢系膜与阔韧带后层相连。观察腹膜从骨盆上口髂总动脉的分叉处延伸至卵巢上端形成的卵巢悬韧带(又称骨盆漏斗韧带)(图 23­5)。韧带内有结缔组织和平滑肌，并有卵巢动、静脉经过，韧带的后内侧与输尿管邻近，待后解剖时予以注意这种关系。将子宫底、体往前推，显示有腹膜皱襞自子宫颈呈弓形向后，绕过直肠两侧至骶骨前面，称直肠子宫襞，内藏子宫骶韧带(图 23­7)。把子宫复位，再检查由子宫角向前至腹环进腹股沟功能解剖学 2 管的子宫圆韧带。 2.探查盆腔的脏器在女性盆部，将腹膜自盆壁往内翻至直肠及子宫外侧，然后修洁由腹后壁下行的输尿管，往下追踪至膀胱，沿途可见它循盆壁、卵巢后缘转向前内行经阔韧带下方，在距子宫颈外侧约 2cm处，有子宫动脉跨过其前上方(图 23­5)。最后，观察夹包于阔韧带内的各主要结构，由上而下计有：输卵管、卵巢固有韧带、子宫圆韧带、子宫动脉以及位于阔韧带底部的子宫主韧带(图 23­6,7)。观察膀胱及子宫的位置关系。在男性盆部，将腹膜从盆腔入口处剥离，粘连处用刀分离，往内至膀胱及直肠之侧部，然后清理从腹后壁下行的输尿管。追踪其向前行经输精管壶腹与精囊之间至膀胱底，不要损坏血管。自腹前壁腹股沟管腹环处找出输精管，观察输尿管和输精管之交叉情况(图 23­22)，可见输精管在输尿管的前上方跨过。清理膀胱后方的结缔组织，观察输尿管、输精管、精囊腺三者的毗邻关系。观察在膀胱颈下方的前列腺的位置及毗邻。探查后，为了方便解剖，可从腰部横断尸体，将骨盆锯为两半后，再进行解剖。 3.解剖髂外血管及其分支沿髂总动脉清理出髂内、外动、静脉，注意血管近旁的髂内、外淋巴结，追踪髂外动脉向前直至腹股沟韧带上方，可见其分出腹壁下动脉经腹环内侧返折上行入腹直肌鞘；旋髂深动脉沿腹股沟韧带向外侧行走。 4.寻找髂内动脉的分支追踪髂内动脉向下，可见其分为前、后两干。寻认前干分出的脐动脉、闭孔动脉、子宫动脉(只有女性才有)、阴道动脉(在男性为膀胱下动脉)、直肠下动脉和前干的两条终支，即阴部内动脉与臀下动脉，这两终支经骶丛的前方走向后下出梨状肌下孔。注意观察(1)脐动脉向前行至脐，行经膀胱侧面时发出几支膀胱上动脉至膀胱上面，脐动脉远侧段在出生后即闭塞成为脐内侧韧带；(2)闭孔动脉与闭孔神经伴行穿入闭膜管。后干主要分出骶外侧动脉，在骶前孔的外侧下降；后干续行为臀上动脉，穿经腰骶干和第一骶神经之间，经梨状肌上孔离开盆腔(图 23­22,23)。 5.解剖盆部神经将直肠往前推开，检查下列结构： (1)骶交感干：沿腰交感干往下追踪，它在骶前孔内侧下降，越往下越细并向中线靠近，功能解剖学 3 终止于尾骨前面的奇节(终节)。 (2)腰骶干及骶神经丛：在骶髂关节前方找出腰骶干，往上追踪可见它由第四腰神经前支一部分和第五腰神经前支合成；往下追踪至梨状肌前面，可见它与骶尾神经前支合成骶丛。检查骶丛发出的二条大分支——坐骨神经及阴部神经。提起骶丛，观察臀上、下神经伴行同名血管至臀部。（3）试寻认从骶 2～4 神经分出来的盆内脏神经(勃起神经) (图 23­24，25)，参加骶骨前面，直肠和膀胱两侧的盆丛。一、盆壁、盆膈和盆筋膜 (一)盆壁盆壁 pelvic wall 由小骨盆 lesser pelvis、梨状肌 piriformis、闭孔内肌 obturator internus 和盆壁筋膜构成（图 23­1）。闭孔内肌位于盆侧壁的前份,在该肌的前上缘,可见闭孔沟与闭孔膜上部之间围成的管,称闭膜管,闭孔神经和血管由此通过。偶尔此处可发生闭孔疝。梨状肌位于盆侧壁的后份，该肌与坐骨大孔之间分别有梨状肌上孔和梨状肌下孔。（肌肉的起止及功能见下肢局解）。 (二)盆膈盆膈 pelvic diaphragm又称盆底，由肛提肌 levator ani、尾骨肌 coccygeus 和覆盖其上、下面的盆膈上、下筋膜 superior and inferior fascia of pelvic diaphragm共同构成。它封闭骨盆下口的大部分，仅在其前部于两侧肛提肌的前内缘之间留有一缺口称盆膈裂孔，被其下方的尿生殖膈封闭，后者在男性有尿道通过，在女性有尿道和阴道通过。盆膈后部有肛管通过(图 23­2) (三)盆筋膜图 23­1 盆壁肌（右侧）图 23­2 盆底肌（上面观）功能解剖学 4 盆筋膜 pelvic fascia 为腹内筋膜的直接延续，按其部位不同，可分为盆壁筋膜和盆脏筋膜(图 23­3)。 1.盆壁筋膜 parietal pelvic fascia 为腹内筋膜的直接延续，覆盖于盆壁的内面。位于梨状肌和闭孔内肌表面的部分，分别称梨状肌筋膜和闭孔筋膜。闭孔筋膜在耻骨盆面至坐骨棘之间明显增厚，形成肛提肌键弓，为肛提肌起端的附着处。位于骶骨前方的部分，称骶前筋膜。骶前筋膜与骶骨之间含有丰富的静脉丛，在分离直肠后方时，注意不要剥离撕破此筋膜，以免伤及静脉丛，引起难以控制的出血。覆盖于肛提肌与尾骨肌上面的部分，称盆膈上筋膜，该筋膜向盆内脏器周围移行为盆脏筋膜。 2.盆脏筋膜 visceral pelvic fascia 是覆盖于盆腔各脏器表面的筋膜，与盆壁筋膜相延续。在脏器周围分别形成筋膜鞘及韧带等，如膀胱筋膜、子宫筋膜、阴道筋膜、直肠筋膜鞘、前列腺鞘囊，子宫主韧带和骶子宫韧带等。男性的盆脏筋膜在直肠与膀胱前列腺、精囊之间形成直肠膀胱隔；女性则在直肠和阴道之间形成直肠阴道隔以及在阴道与膀胱和尿道之间形成膀胱（尿道）阴道隔。 3.筋膜间隙盆壁筋膜与盆脏筋膜之间，形成许多筋膜间隙(图 23­4)，重要的有： (1)耻骨后隙 retropubic space：位于耻骨联合、耻骨体与膀胱之间。其上界为腹膜返折部，下界为尿生殖膈。在耻骨骨折、膀胱或尿道损伤时，血液和尿液可渗漏到此隙内，此时可做耻骨上切口，在腹膜外进行处理。经此隙亦可完成腹膜外剖腹产术。 (2)骨盆直肠隙 pelviorectal space：位于盆底腹膜与盆膈之间。其前界在男性为膀胱及前列腺，女性为子宫及阴道上部，后界为直肠。此隙宽大并充满结缔组织。直肠指检摸到直肠下份前面和两侧即相当此隙。 (3)直肠后隙retrorectal space位于骶前筋膜与直肠筋膜之间，向下至盆膈，向上与腹膜后间隙图 23­3 盆筋膜(男、女盆腔冠状切面) 图 23­4 盆筋膜间隙(女盆部矢状切面)功能解剖学 5 相通。两侧借直肠侧韧带与骨盆直肠隙相隔。直肠后隙内若发生感染，向上可蔓延至腹膜后隙。腹膜后间隙的充气造影术即经尾骨旁进针至骶骨前方，将空气注入此隙，并经此隙上升至肾周围的结缔组织中，以使肾的显影更为清晰。二、盆腔腹膜腹腔内的腹膜经骨盆上口向下移行于盆腔内的腹膜，并被覆于盆腔各壁和盆腔脏器，腹膜所形成的结构，在性别上因器官的不同而有差异。（一）男性盆腔的腹膜腹膜从腹前壁向下覆盖膀胱上部、两侧壁和后壁的一部分。向后覆盖输精管壶腹及精囊的上部，然后向后返折至直肠中下 1/3 交界处，向上覆盖直肠中 1/3 段的前面，直肠上 1/3 的前面和两侧面，继而与腹后壁的腹膜续连。腹膜在膀胱与直肠之间，形成直肠膀胱陷凹 rectovesical pouch。此窝为站立和坐位时男性腹膜腔的最低部位。腹膜腔内因病变或外伤而产生的渗出液、脓液或血液常可积聚于此陷凹内，常用直肠指诊帮助诊断，有时可行穿刺或切开直肠前壁进行引流。（二）女性盆腔腹膜腹膜覆盖膀胱和直肠的情况与男性相似，但由于子宫和阴道的存在，膀胱后面的腹膜向后返折覆盖子宫体前面、子宫底、子宫后面以及阴道穹隆后部，然后返折至直肠。在子宫与膀胱之间，腹膜返折形成的浅凹，称膀胱子宫陷凹 vesicouterine pouch，在子宫和直肠间形成直肠子宫陷凹 rectouterine pouch又称 Douglas 窝，此窝为半坐位时腹膜腔最低处。腹膜腔内的炎性液体或出血，可积聚于此，临床上可经阴道穹后部作穿刺或切开引流。女性腹膜从骨盆上口髂总动脉的分叉处延伸至卵巢上端形成的皱襞称卵巢悬韧带 suspensory lig. of ovary (又叫骨盆漏斗韧带) (图 23­5)，韧带内有结缔组织和平滑肌，并有卵巢动、静脉、神经和淋巴管经过，韧带的后内侧与输尿管邻近。手术时，注意不要伤及输尿管。女性腹膜在子宫两侧向骨盆侧壁伸延，形成双层的腹膜皱襞，称子宫阔韧带 broad lig. of 图 23­5 子宫前面观功能解剖学 6 uterus(图 23­5、6)。韧带上缘游离，内含输卵管；韧带的下缘附于盆底并向前后移行为盆腔腹膜壁层，阔韧带的后层借卵巢系膜 mesovarium与卵巢相连。其前后叶间的疏松结缔组织内有卵巢固有韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带以及血管、淋巴管和神经等。覆盖子宫后面的腹膜自子宫颈弓形向后，绕过直肠两侧至骶骨前面形成直肠子宫襞 rectouterine fold，内藏骶子宫韧带 sacrouterine lig.(图 23­7)。三、盆腔主要脏器盆腔脏器男女虽不同，但排列基本一致，即由前向后为泌尿、生殖、消化三个系统的器官。男性前部为膀胱和前列腺，中部为输精管壶腹及精囊腺，后部为直肠；女性前为膀胱，中部有子宫、阴道、卵巢和输卵管，后为直肠。此外，还有输尿管盆部沿盆侧壁向前下方穿行。 (一)男性盆腔脏器膀胱 urinary bladder 位置和毗邻膀胱的形态和位置随尿液的充盈程度而变化。膀胱空虚时，呈锥体状，位于盆腔前部，前方与耻骨联合相邻，其间为耻骨后隙；膀胱的下外侧面与肛提肌、闭孔内肌及其筋膜相邻。膀胱底上部借直肠膀胱陷凹与直肠相邻，陷凹以下，膀胱底与输精管壶腹和精囊相邻。膀胱颈下接尿道，位于前列腺之上。膀胱上面为腹膜覆盖并与小肠袢相邻。膀胱充盈时呈球状，顶部上升可高出耻骨联合上缘，此时由腹前壁返折到膀胱上面的腹膜被推向上，使膀胱前壁直接与腹前壁下部接触(图 23­8)，此点有利于经耻骨上进行膀胱手术。因此，临床上常于手术前将液体注入膀胱，使之充盈，可行腹膜外膀胱手术，而不扰动腹膜腔。在小儿，膀胱的位置较高，随年龄增长而逐渐下降。图 23­6 子宫阔韧带矢状面图 23­7 子宫的韧带功能解剖学 7 图 23­8 膀胱的位置变化（2）血管、淋巴和神经膀胱的血供主要来自膀胱上、下动脉；其静脉经膀胱静脉丛汇成膀胱静脉，再汇入髂内静脉。膀胱的淋巴管注入髂外、髂内或髂总淋巴结。膀胱的神经来自盆丛分出的膀胱丛，含交感神经和副交感神经。前列腺 prostate 位置与毗邻前列腺位于盆腔下部，膀胱颈与尿生殖膈之间，后上部与精囊腺、输精管壶腹相接，下端固定在尿生殖膈上(详见会阴部局解)。前列腺围绕尿道前列腺部，故前列腺肥大时，可压迫尿道而产生排尿困难。前列腺的后方借直肠膀胱隔与直