第三章+健康社会决定因素

社会医学第三章健康社会决定因素目录第一节：健康社会决定因素概述第二节：健康社会决定因素的框架及内容第三节：将健康融入所有政策的理念与实践本章小结01020304重点难点※健康社会决定因素概念及理论框架※社会因素对健康的影响※将健康融入所有社会政策的理念及行动框架第一节健康社会决定因素概述1.健康社会决定因素的概念联合国世界卫生组织（WHO）对“健康社会决定因素”（socialdeterminantsofhealth，SDH）作了如下界定：在那些直接导致疾病的因素之外，由人们的社会地位和所拥有资源所决定的生活和工作的环境及其他对健康产生影响的因素。健康社会决定因素被认为是决定人们的健康和疾病的根本原因（causeofcause），包括了人们从出生、成长、生活、工作到衰老的全部社会环境特征，例如收入、教育、饮水和卫生设施、居住条件、社会区隔等，它也反映了人们在社会结构中的阶层、权力和财富的不同地位。（一）健康社会决定因素的概念第一节健康社会决定因素概念2.健康社会决定因素的发展随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，在临床医学实践、基础医学研究、医学教育和卫生服务中，人们越来越多地认识到社会因素对于人类健康的重要影响。特别是心脑血管病、恶性肿瘤、意外事故死亡等增多，各种社会病的出现，使得人们认识到必须重视产生疾病和死亡的社会环境原因。人们对健康的认识更加全面，健康并不仅仅是身体上没有疾病，还包括心理和社会功能的完好。健康与疾病成为一个连续的动态过程。（一）健康社会决定因素的概念第一节健康社会决定因素概念3.健康社会决定因素的价值理念由社会地位和资源分配不公平带来的健康不公平是影响一个社会的健康状况的最根本原因。在WHO健康社会决定因素的概念中，其核心价值理念是健康公平，它体现了其一直以来所倡导的“健康是一项基本人权，不因种族、宗教、政治信仰、经济或者社会情境不同而有差异”的理念。（一）健康社会决定因素的概念第一节健康社会决定因素概念1.WHO的成立在人类繁衍和社会发展史上，曾经饱受鼠疫、霍乱、天花、伤寒等烈性传染病的磨难。早在19世纪，欧洲第一次卫生革命和现代公共卫生运动的阶段性胜利，使得人们开始意识到生活环境、生活方式、社会经济条件等与健康之间存在密切关系。在1948年WHO成立之初制定的组织宪章中，健康被定义为：“一种身体、心理和社会上的完好状态”。从这个全面的健康定义可以看出，WHO希望在促进有效的医疗保健技术发展的同时，致力于寻找健康问题的社会根源。（二）健康社会决定因素理论的发展历程第一节健康社会决定因素概念2.以社区为基础的预防保健模式兴起二战之后的10年中，尽管生物技术飞速发展，发展中国家的人民的健康状况仍远远落后于发达国家。在认识到技术不能够满足贫困人口需要，人们开始重新对健康社会决定因素产生兴趣。许多国家开始探寻以社区为基础的预防保健服务模式。我国的“赤脚医生”便是一个例子。这些赤脚医生接受过一些基础的医疗技术培训，他们生活在社区中，以提供预防保健服务为主，并且广泛采取中西医结合的治疗方式，服务于他们所生活的社区。赤脚医生制度被WHO推崇为发展中国家实施初级卫生保健的典范。1975年世界卫生组织和联合国儿童基金会共同发表了《满足发展中国家基本卫生需要的经验》，报告承认了疾病技术干预的缺点——它过于依赖技术而忽视了社会力量，并强调了社会因素的重要性。第一节健康社会决定因素概念（二）健康社会决定因素理论的发展历程3.《阿拉木图宣言》和初级卫生保健1977年5月，第30届世界卫生大会正式提出了一项全球性战略目标：到2000年世界全体居民都应达到使他们的社会和经济生活富有成效的健康水平，即“人人享有健康”。1978年9月，由WHO和UNICEF在哈萨克斯坦的阿拉木图联合主持召开了国际初级卫生保健会议，来自134个国家和67个国际机构的3000名代表通过了著名的《阿拉木图宣言》，正式提出了“初级卫生保健”（PrimaryHealthCare,PHC）的概念，并认为初级卫生保健是实现2000年人人享有健康保健这一目标的基本策略和关键途径。这次会议被公认为现代公共卫生的里程碑。第一节健康社会决定因素概念（二）健康社会决定因素理论的发展历程4.千年发展目标的制定这8项总目标分别是：（1）消灭极端贫穷和饥饿（2）普及小学教育（3）促进两性平等并赋予妇女权力（4）降低儿童死亡率（5）改善孕产妇保健（6）对抗艾滋病、疟疾及其他疾病（7）确保环境的可持续能力（8）全球合作促进发展第一节健康社会决定因素概念（二）健康社会决定因素理论的发展历程5.健康社会决定因素的提出从20世纪80年代中期开始，健康社会决定因素思想在健康促进领域也开始展现。由WHO、加拿大公共卫生委员会和加拿大健康福利部共同发起的第一届国际健康促进大会于1986年11月在渥太华召开，会议公布了《渥太华宪章》，列出了八个健康的关键决定因素：安全、社会保障、教育、食品安全、收入、生态环境、可持续的资源、社会公正。2003年WHO成立了宏观经济与卫生委员会，提出宏观经济发展和卫生的关系，其核心思想是社会总体发展和减少贫困的中心策略之一就应该是健康投资，投资健康就是投资发展。2005年，在李钟郁博士的提议下，WHO成立了一个专门的委员会——健康社会决定因素委员会（CommissiononSocialDeterminantsofHealth,CSDH）。第一节健康社会决定因素概念（二）健康社会决定因素理论的发展历程6.《里约政治宣言》的颁布在健康社会决定因素理论框架形成之后，在WHO倡导下，很多国家和政府开始在健康社会决定因素方面采取行动以减少卫生不公平。为推动该框架从理念转化为实践，2011年10月19-21日，WHO号召成员国在巴西里约热内卢召开了健康社会决定因素大会，目的是分享不同国家和组织的经验，实施政策和战略减少卫生不公平。会议通过了《健康社会决定因素里约政治宣言》（简称为《里约政治宣言》）。该宣言呼吁采取健康问题社会决定因素方针来减少卫生不公平现象，同时批准了五个重点行动领域。第一节健康社会决定因素概念（二）健康社会决定因素理论的发展历程6.《里约政治宣言》的颁布五个行动领域分别是：（1）在国家层面采取更好的治理方式。通过透明和包容性的决策程序，使所有相关群体和部门均能发表意见，而且要制定具有明确和可衡量结果的可行政策。（2）促进参与政策制定和实施进程。增强社区能力和加强民间社会的贡献，以确保那些受不公平的社会地位影响最严重的人群的卫生需要得到满足。（3）卫生部门需要进一步调整方向，以注重减少卫生不公平现象。特别是需要重视卫生保健和公共卫生服务的可及性、可得性、可接受性、可负担性和质量。第一节健康社会决定因素概念（二）健康社会决定因素理论的发展历程（4）加强全球治理与合作。国际合作与团结对全体人民的公平利益非常重要。要发挥多边组织在制定规范、阐明指导方针和提供最佳实践等方面的作用。（5）加强问责制和监测进展。建立指导各部门决策工作的问责机制，并同时考虑到不同国家的具体情况。及时监测卫生不公平趋势以及解决不公平问题的行动影响。第一节健康社会决定因素概念（二）健康社会决定因素理论的发展历程第二节健康社会决定因素的框架及内容1.健康社会决定因素的经典理论模型在WHO提出“健康社会决定因素”概念及理论模型之前，有很多学者关注到社会因素对于健康的影响，并且通过结合一些实证研究提出了理论模型。健康社会影响因素的分层模型是由达尔格伦（Dahlgren）和怀特海德（Whitehead）在1991年建立的，被认为是一个健康社会决定因素理论的经典模型。（一）健康社会决定因素的理论模型第二节健康社会决定因素的框架及内容该模型由内向外分别代表影响个体健康的主要因素，以及这些因素背后的诱因。最内层是具有不同基因的个体。第二层代表个体行为和生活方式可能对健康带来不同影响，例如人们可以选择抽烟或者不抽烟，这受到个人社会关系和所在社区行为规范的影响。第三层代表社会和社区影响，社会支持可能对个体健康带来有利影响，也可能带来不利影响。第四层则代表社会结构性因素，例如：住房、工作环境卫生、保健服务、水和卫生设施等。第五层代表宏观社会经济、文化和环境，处于内环的因素都受到外层因素的影响。（一）健康社会决定因素的理论模型第二节健康社会决定因素的框架及内容还有一些学者也提出了相似观点。塔洛夫（Tarlov）是最早系统研究健康社会决定因素的学者之一。他将影响健康的因素分为四类：基因和生物部分、医疗保健、个人健康行为和所处社会环境的特征。其中，社会环境特征占据主导地位。布伦纳、马蒙特和威尔金森（Brunner,MarmotandWilkinson）提出了生活周期多重影响理论（multipleinfluencesacrossthelifecourse），解释了在人的不同生命周期，社会结构、物质因素、社会心理、社会环境、工作等因素作用于人的健康的机制。（一）健康社会决定因素的理论模型第二节健康社会决定因素的框架及内容（一）健康社会决定因素的理论模型第二节健康社会决定因素的框架及内容生活周期多重影响理论模型CSDH在报告《用一代人时间弥合差距》中提出了健康社会决定因素的行动框架。（二）健康社会决定因素的行动框架第二节健康社会决定因素的框架及内容健康社会决定因素的行动框架该框架将影响健康社会决定因素分为两类：（1）日常生活环境（dailylivingconditions）：这是指人们出生、成长、生活、工作以及衰老的环境。在上图中它对应最右边的一栏，卫生服务体系独立于上面这几个因素之外，但同样也是日常生活环境的组成部分之一。（2）社会结构性因素（socialstructuraldrivers）：这是指决定日常生活环境的社会结构性因素，它体现了权力、财富和资源的不同分配方式。在上图中，中间一栏是个体层面的社会结构性因素。最左边一栏是宏观社会层面的社会结构性因素，是社会政治经济环境。个体层面与宏观社会层面的社会因素互相影响，密切联系。第二节健康社会决定因素的框架及内容（二）健康社会决定因素的行动框架WHO建议各个国家从以下三方面对社会决定因素采取行动：第一，改善人们的日常生活环境。WHO特别提出需要改善女童和妇女的生活环境和儿童的出生环境，重视儿童幼儿期的成长和教育，改善生活和工作环境，制定社会保护政策，关注老年人生活健康。第二，在全球、国家和地方各级特别关注形成日常生活环境的社会结构性因素，处理权利、财富和社会资源分配不公平的问题。第三，注重测量和收集证据，评估行动的效果，不断充实在健康社会决定因素领域的知识基础，并通过宣传教育，提高公众对健康社会决定因素的认识。第二节健康社会决定因素的框架及内容（二）健康社会决定因素的行动框架1.年龄、性别和遗传因素年龄、性别和遗传因素对于个体健康状况具有重要影响。年龄的重要性以及不同疾病对于不同年龄组人群的影响显而易见。基因遗传在很大程度上决定了我们会得哪些疾病，以及我们的整体健康状况。一个人可能会遗传到易患某种疾病的体质。随着人类基因组项目的进展，人们将会越来越了解到人类基因是如何影响健康状况的。（三）影响健康的主要社会因素第二节健康社会决定因素的框架及内容2.个体生活方式吸烟、酗酒、不良饮食习惯、缺乏锻炼、高危性行为等个人不良生活方式会增加患病的风险。有些生活方式是个体可以选择的，而有些是由更深层次的社会结构决定，个体不可以选择。在如今经济全球化飞速发展的时代背景下，全球面临营养失衡的双重负担——营养不良和营养过度。（三）影响健康的主要社会因素第二节健康社会决定因素的框架及内容2.个体生活方式生活方式对健康状况的重要性如表所示。（三）影响健康的主要社会因素第二节健康社会决定因素的框架及内容全球疾病负担的危险因素分析(2013年)序号危险因素所致死亡人数所致疾病负担（元）1饮食危险1130万2.414亿2高收缩压1040万2.081亿3儿童和孕产妇营养不良170万1.769亿4吸烟610万1.435亿5空气污染550万1.415亿6高体重指数440万1.340亿