阿片类镇痛药

第三章阿片类镇痛药及其拮抗药总论•阿片类镇痛药也称为麻醉性镇痛药，是指作用于中枢神经系统能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应的药物。第二节阿片受体激动药•阿片受体激动药是指主要作用于μ受体的激动药。其典型代表是吗啡。•自哌替啶合成以来，又相继合成了一系列药物，在临床麻醉应用最广泛的是芬太尼及其衍生物。所谓麻醉性镇痛药主要也是指这类药物。一、吗啡（一）药理作用1．对中枢神经系统的作用•主要作用是镇痛，作用于脊髓、延髓和丘脑等痛觉传导区阿片受体而提高痛阈，对伤害性刺激不再感到疼痛。还作用于边缘系统影响情绪的区域的受体，消除由疼痛所引起的焦虑、紧张等情绪反应，甚至产生欣快感。•吗啡有缩瞳作用，是由于动眼神经核中植物神经成分受激动的结果。瞳孔呈针尖样是吗啡急性中毒的特征性体征。吗啡作用于延髓孤束核的阿片受体，抑制咳嗽；作用于极后区化学感受区，可引起恶心、呕吐。吗啡药理作用2．对呼吸的作用•有显著的呼吸抑制作用•表现为呼吸频率减慢。潮气量变化依给药途径而异。呼吸抑制程度与剂量相关，大剂量可导致呼吸停止，这是吗啡急性中毒的主要致死原因。吗啡药理作用3．对心血管系统的作用治疗剂量的吗啡对血容量正常者的心血管系统无明显影响。对心肌收缩力没有抑制作用。有时可使心率减慢，可能与延髓迷走神经核受兴奋和窦房结受抑制有关。由于对血管平滑肌的直接作用和释放组胺的间接作用，可引起外周血管扩张而致血压下降。药理作用吗啡4．对消化系统的作用吗啡由于对迷走神经的兴奋作用和对平滑肌的直接作用，增加胃肠道平滑肌和括约肌的张力，减弱消化道的推进性蠕动，从而可引起便秘。吗啡可增加胆道平滑肌张力，使奥狄括约肌收缩，导致胆道内压力增加。药理作用吗啡5．对泌尿系统作用吗啡可增加输尿管平滑肌张力，并使膀胱括约肌处于收缩状态从而引起尿储留。动物实验中，吗啡可增加下丘脑一垂体系统释放抗利尿激素（ADH），使尿量减少。6．其他作用皮肤血管扩张。血糖升高。体温可下降。药理作用吗啡（三）临床应用1、镇痛：主要用于急性疼痛病人。2、治疗急性左心衰竭所致急性肺水肿；3、术前用药.吗啡吗啡禁用于下列情况：•①支气管哮喘；•②上呼吸道梗阻；•③严重肝功能障碍；•④伴颅内高压的颅内占位性病变；•⑤诊断未明确的急腹症；•⑥待产妇和哺乳妇；•⑦二岁以内婴儿。吗啡（四）急性中毒及其处理•急性中毒的突出表现：昏迷、严重呼吸抑制和瞳孔针尖样缩小，此外，还可有血压下降、体温下降，以及缺氧所致的抽搐。最后因呼吸麻痹而致死•解救措施：①气管插管后进行人工通气；②补充血容量以维持循环；③给予特异性拮抗药－纳洛酮。吗啡二、哌替啶（一）药理作用•哌替啶的镇痛强度约为吗啡的1／10。•肌肉注射哌替啶50mg可使痛阈提高50％；肌肉注射125mg，使痛阈提高75％，相当于吗啡15mg的效应。•作用持续时间约为吗啡的1/2～3／4。镇静作用较吗啡稍弱，也可产生轻度欣快感。反复使用易产生依赖性。哌替啶•呼吸抑制明显，其程度与剂量相关。•哌替啶有奎尼丁样作用，降低心肌的应激性。对心肌有直接的抑制作用。对血压一般无影响。心率可增加。•其他作用：如引起呕吐、抑制胃肠蠕动、增加胆道内压力等，比吗啡弱。药理作用哌替啶（三）临床应用•哌替啶的临床用途和禁忌证与吗啡基本相同。•在临床麻醉中哌替啶常作为辅助用药。哌替啶三、芬太尼及其衍生物•对呼吸：芬太尼及其衍生物对呼吸都有抑制作用，主要表现为频率减慢。芬太尼静脉注射后5～10min呼吸频率减慢至最大程度，持续约10min后逐渐恢复。剂量较大时潮气量也减少，甚至呼吸停止.芬太尼药理作用•对心血管系统的影响：不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。芬太尼和舒芬太尼可引起心动过缓。•可引起恶心、呕吐，但都无释放组胺的作用药理作用芬太尼（三）临床应用•主要用于临床麻醉。芬太尼（四）不良反应•可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影响通气，可用肌松药或阿片受体拮抗药处理。•延迟性呼吸抑制在用药后3～4h出现，临床上极应引起警惕。•产生依赖性，但较吗啡和哌替啶轻。芬太尼第四节阿片受体拮抗药•该类药本身对阿片受体并无激动效应，但对μ受体有很强的亲和力，对κ受体和δ受体也有一定的亲和力，可移除与这些受体结合的麻醉性镇痛药，从而产生拮抗效应。•当前临床上应用的阿片受体拮抗药，主要是纳洛酮，还有纳曲酮和纳美芬。纳洛酮•该药拮抗麻醉性镇痛药的强度大，拮抗谱广静脉注射后2～3min即产生最大效应，作用持续时间约45min；肌内注射10min产生最大效应，作用持续时间约2.5～3h。•此药的亲脂性很强，约为吗啡的30倍，易于透过血-脑脊液屏障，静脉注射后脑内药物浓度可达血浆中浓度的4.6倍，而吗啡脑内浓度仅为血浆中浓度的1／10。临床应用1、拮抗麻醉性镇痛药急性中毒的呼吸抑制。2、全麻结束后，拮抗麻醉性镇痛药的残余作用。3、拮抗新生儿因麻醉性镇痛药而致呼吸抑制。4、用于麻醉性镇痛药成瘾者的诊断。5、急性酒精中毒的治疗。纳洛酮第五节非阿片类中枢性镇痛药•合成的新型镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。镇痛机制与阿片类药不完全相同。（一）药理作用•曲马多可与阿片受体结合，但其亲和力很弱。•曲马多主要是抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外5－羟色胺浓度，从而影响痛觉传递而产生镇痛作用。曲马多（一）药理作用•此药的镇痛强度约为吗啡的1／10。大剂量可引起呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻。•对心血管系统基本无影响。不引起缩瞳，也不引起括约肌痉挛。无组胺释放作用。•实验证明，此药仅产生轻微耐受性和依赖性曲马多临床应用•曲马多主要用于急性或慢性疼痛。•口服后效果几乎与胃肠道外给药相等。•不良反应有：恶心、呕吐、便秘等，但发生率均很低。曲马多谢谢!