出生缺陷病例登记卡

XX出生缺陷病例登记卡盟（市）旗（县、区）乡（镇、苏木）登记表编号□□□□□□□□□□产妇情况姓名民族实足年龄岁联系电话常住地：1.城镇2.乡村3.牧区家庭年人均收入（元）：1.低2.中3.高文化程度：1.文盲2.小学3.初中4.高中、中专5.大专及以上孕次：□□产次：□□缺陷儿情况出生日期：□□□□年□□月□□日胎龄：□□周体重：□□□□克胎数1.单胎2.双胎3.三胎及以上若双胎或三胎及以上，请圈：1.同卵2.异卵性别：1、男2、女3、两性4、不详转归：1、活产2、死胎3、死产诊断依据1.临床2.超声波3.尸解4.生化检查（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他畸形确诊时间：1.产前2.产后七天内3、一岁内4、一周岁5、二周岁6、三周岁拍摄照片：张出生缺陷诊断01、无脑畸形………………………………………………□02、脑脊膜膨出……………………………………………□03、脊柱裂…………………………………………………□04、先天性脑积水…………………………………………□05、小头畸形………………………………………………□06、唇裂……………………………………………………□07、腭裂……………………………………………………□08、唇裂伴腭裂…………………………………………□09、先天性白内障…………………………………………□10、小（无）眼畸形………………………………………□11、小（无）耳畸形………………………………………□12、外耳其他畸形（小耳、无耳除外）…………………□13、食道闭锁或狭窄………………………………………□14、多指（趾）左右…………………………………□15、多指（趾）左右…………………………………□16肢体缺陷[包括缺指（趾、裂手(足）]上肢左右……………………………………………□下肢左右……………………………………………□17马蹄内翻足左………………………………………□18、腹裂……………………………………………………□19、腹股沟疝………………………………………………□20、脐膨出…………………………………………………□21、膀胱外翻………………………………………………□22、肛门闭锁………………………………………………□23、尿道下裂………………………………………………□24、两性畸形………………………………………………□25、血管瘤…………………………………………………□26、色素症…………………………………………………□27、唐氏综合征（21-三体综合征）………………………□28、先天性心脏病（类型：）……………………………□29、先天性甲状腺功能低下……………………………□30、其他畸形（病名：）…………□孕早期情况患病服药接触其他有害因素1、发烧（＞38℃）2、病毒感染（类型：）3、糖尿病4、其他：（）1、磺胺类（名称：）2、抗生素（名称：）3、避孕药（名称：）4、镇静药（名称：）5、其他：()1、饮酒（剂量：）2、农药（名称：）3、射线（类型：）4、化学制剂（名称：）5、其他：（）家庭史产妇异常生育史：1.死胎例2.自然流产例3.缺陷儿例（缺陷名：、、）家庭遗传史：1、缺陷名与缺陷儿亲缘关系2、缺陷名与缺陷儿亲缘关系3、缺陷名与缺陷儿亲缘关系是否近亲婚史：1.不是2.是（关系）填表人：职称：填表日期：年月日审表人：职称：审表日期：年月日