医师变更执业注册申请审核表

1受理编号：医师变更执业注册申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：河南省卫生和计划生育委员会河南省中医管理局2填表说明1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.“学历”应填写与申请类别相应的最高学历。5.“相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。3注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。姓名性别民族出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人4原执业内容变更后执业内容机构名称执业范围其他变更理由申请人承诺承诺：本人没有《医师执业注册管理办法》第六条所列不予注册的情形，以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日拟执业机构所在卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日5医师变更执业注册须提交的材料清单一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件；（三）申请人身份证原件和复印件；（四）《医师资格证书》原件和复印件；（五）《医师执业证书》原件和复印件；（六）近期小2寸免冠正面彩色照片3张；（七）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件；（八）集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表；（九）因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请者，还需提供相关证明材料。二、变更“执业范围”（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件；（三）申请人身份证原件和复印件；（四）《医师资格证书》原件和复印件；（五）《医师执业证书》原件和复印件；（六）近期小2寸免冠正面彩色照片2张；（七）以下材料中的任何一种：1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满2年的考核合格证书原件和复印件。