胰腺囊性病变

胰腺囊性病变Pancreas-CysticLesions(PCLs)分类假性囊肿PPC胰腺炎常见的囊性肿瘤：IPMN-导管内乳头状黏液性肿瘤SCN-浆液性囊性肿瘤囊性肿瘤MCN-粘液性囊性肿瘤少见的囊性肿瘤：SPEN-实性假乳头状上皮性肿瘤肿瘤的囊性变：实性肿瘤囊变腺癌神经内分泌肿瘤PCNPPC：pancreaticpseudocystsPCN：PancreasCysticneoplasms概述•胰腺囊性肿瘤临床比较少见，仅占胰腺囊性病变的10%-15%，占全部胰腺肿瘤的1%左右。•大多数囊性病变是被偶然发现的，多为良性或低度恶性肿瘤。•由于良性和癌前病变的形态极其相似，因此对于这些囊性病变的处理处于两难境地。＜3cm囊性病变定性困难，无症状没有高风险因素的（强化的实性成份、胰管扩张＞1cm、淋巴结增大）可以随访。诊断思路之路线图诊断思路假性囊肿：常有胰腺炎、酗酒、结石或腹部外伤史，病变常为单房或囊内未强化的碎片。囊性肿瘤：没有胰腺炎或外伤史，囊内有分隔、软组织成分、中央瘢痕或壁钙化a)粘液性囊性肿瘤：通常是一个单房囊肿，囊内有粘液，有时囊壁钙化，基本只见于女性。b)浆液性囊性肿瘤：多房小囊性病变，有时可能有特征性的中心钙化瘢痕。有时看起来像分支导管的IPMN，但SCN与胰管不相通。其典型的形态特征使其确诊成为可能，这是非常重要的，因为SCN是唯一不是癌前病变的肿瘤。c)分支导管的IPMN：可能看起来像SCN，但没有疤痕或钙化。MRCP或重T2WI显示其连接到胰管，具有高度特异性。左（假性囊肿）：有胰腺炎病史。有两个单房囊肿，还可见被挤压的腹膜后脂肪组织。右（囊性肿瘤）：36岁，女性，胰腺尾部囊肿为B超偶然发现。囊肿壁厚而不规则，边缘可见软组织密度结节影。•CT可显示大多数胰腺病变，但有时无法分析其囊内成分。CT能更好地显示在SCN的中央钙化和粘液性囊性肿瘤（MCN）的外周钙化。•MRI一般优于CT。MR重T2WI、MRCP能更好地显示囊肿性质和内部结构，如在IPMN中还可以显示囊肿与胰管关系。MRI能更好地显示SCN的中央瘢痕。MRI与CT的诊断价值比较MRI显示囊性灶内的碎片MRI显示大囊肿的内部碎片MR显示SCN中央瘢痕IPMN：MRI显示病变为多个小囊病变与胰腺导管连接。PCNsSCN-浆液性囊腺瘤•发生于老年女性的良性肿瘤，戏称“奶奶的肿瘤”•分叶状，由许多小囊腔组成（＞6个，＜2cm），因为含囊壁的缘故，CT可以表现为实性，MRI可以显示囊性特征，10%可以为大囊，需与PPC及MCN鉴别•胰腺囊性肿瘤中唯一富血供肿瘤，有时需与神经内分泌肿瘤鉴别•不同于腺癌，不会出现胰管扩张及胰尾萎缩•典型影像特征为中央星状瘢痕伴钙化•可以增大（每年超过2cm），从而出现症状SCN–浆液性囊性肿瘤病理•单发分叶状，边界清，切面蜂窝状，由多个小囊组成，囊内充满浆液，囊与胰管一般不相通，围绕中央星状瘢痕。•镜检：囊壁衬以立方上皮细胞，胞质富含糖原，PAS染色阳性；胞核较小，呈圆形，位于细胞中央，但极少看到核异型性。•免疫组化：囊壁细胞均匀表达CK7、CK19，局灶表达MUC-6，但不表达CA-199及其他粘液素标记。个别细胞表达神经元特异性烯醇化酶(NSE)，但CgA、Syn均阴性。Serouscystadenoma:Axialoral-contrast-onlyCTshowsalargemulticysticpancreaticmasscontainingcentralstellatecalcification(arrows).51岁，女，因胆结石、腹痛就诊。CT示胰头低密度分叶状肿物，中心钙化。MRIT2示多囊高信号肿物，中心瘢痕伴钙化呈低信号T2+CMCN–粘液性囊性肿瘤•只见于女性，发生于中年女性，称“妈妈的肿瘤”•有潜在恶变风险，可以转变为粘液囊腺癌，需要手术切除•大多有症状•单房大囊，或几个囊（＜6个，＞2cm），有厚壁分隔，边缘钙化（25%）•位于胰腺体尾部（95%）•有包膜，另一种也是唯一有包膜的胰腺肿瘤是SPEN病理•单房、巨囊，有一纤维性囊壁与周围胰腺实质分开，与胰管系统无关联，囊液为稠厚黏液。•镜检：囊壁衬以单层含黏液的高柱状上皮，通常形成乳头状突起，伴有不同程度的不典型增生，表现为细胞核大，不规则、深染，核仁明显，核极性消失。上皮下由梭形细胞构成一厚层卵巢样间质，这是诊断黏液性囊腺瘤的主要病理特征。•按照上皮异型程度不同，MCN分为囊腺瘤、交界性肿瘤和囊腺癌，而且常常共存。恶性又可分为侵袭性和非侵袭性。•免疫组化：肿瘤细胞表达CK7、CK19和分泌性黏液素MUC-5AC，但良性MCN不表达膜型MUC-1；在部分浸润性黏液性囊腺癌中，MUC-1在胞质内高表达；MUC-2表达仅限于少数杯状细胞内；肿瘤中的卵巢样间质表达波形蛋白、抑制素和孕激素受体等。Mucinouscysticneoplasm:AxialnoncontrastCTshowsacystic,peripherallycalcifiedmassinthetailofthepancreas(arrow).Pathologyatresectionshowedborderlinemalignancy.32岁，女性，左上腹疼痛放射至背部，胰尾部大囊伴边缘钙化，左图可见分隔和厚壁SCN-浆液性囊腺瘤•最常见于老年男性，因此被称为“爷爷的肿瘤”，但这种肿瘤是胰腺囊性肿瘤中年龄及性别变化最大的•生物学行为从良性到惰性、侵袭性，结节或强化成分提示恶性可能•可以起自主导管或分支导管，也可为混合型；起自主导管者恶性程度更高•大囊与胰管或分支相通，胰头略多，可以为多灶性IPMN-导管内乳头状黏液性肿瘤混合型IPMN，胆总管梗阻以致肝内胆管扩张（蓝箭所示），主胰管明显扩张（红箭所示）NormalT2WIandheavilyT2WIwithfatsatofalargemainductIPMNwithextremelydilatedpancreaticduct.胰腺炎病人，MRCP示主胰管扩张，分支导管IPMN73岁，男性，B超发现胰体部低回声肿物，MRI重T2示其与胰管相通，病理为分支导管IPMNIPMN恶变征象•胰管扩张8mm•导管内实性结节•胰管周围肿物•胆总管扩张IPMN，蓝箭示扩张的胰管，红箭示胰头部实性结节SCN-浆液性囊腺瘤•Solidandpapillaryepithelialneoplasm(SPEN)•少见，20-30岁女性，因此被称为“女儿的肿瘤”•囊实性肿物，有包膜，早期呈“血管瘤”样强化•有时有瘤内出血SPEN-实性假乳头状上皮性肿瘤26岁，女性，实性假乳头状瘤肝转移神经内分泌肿瘤囊变ThetableshowstheAmericanCollegeofRadiologyflowchartforimagingofincidentallydiscoveredpancreaticcystsinasymptomaticpatientsSCN-浆液性囊腺瘤•胰腺假性囊肿Pancreaticpseudocystorpancreaticfluidcollections•浆液性囊腺瘤Serouscystadenomas•胰腺脓肿Pancreaticabscess•良性胰腺囊肿Benignpancreaticcysts•胰腺储留囊肿Retentionpancreaticcysts•寄生虫囊肿Parasiticcysts•淋巴上皮囊肿Lymphoepithelialcysts(LECs)•胰腺皮样囊肿Pancreaticdermoidcysts•胰腺血肿及外伤性胰腺炎Pancreatichematomaandtraumaticpancreatitis•海绵状血管瘤Cavernoushemangioma•子宫内膜异位囊肿Endometrialcyst胰腺囊性病变的鉴别诊断SCN-浆液性囊腺瘤•VonHippel-Lindau(VHL)syndrome•胰腺乳头状肿瘤Papillarypancreatictumors•假性动脉瘤Pseudoaneurysms•腹膜后的神经纤维瘤或神经鞘瘤Retroperitonealneurofibromaorschwannoma•梗阻的肠袢，十二指肠憩室Obstructedrouxloop,duodenaldiverticula•胃肠道平滑肌肉瘤或平滑肌瘤Gastric/duodenalleiomyosarcomaorleiomyoma•胰腺肉瘤Pancreaticsarcoma•胰腺淋巴瘤Pancreaticlymphoma•胰腺转移瘤Pancreaticmetastases•胰腺结核Pancreatictuberculosis胰腺囊性病变的鉴别诊断