骨盆评估(1)

骨盆评估主讲人：河南省省立医院高丙南骨盆•骶骨、髋骨及耻骨联合构成骨盆。骨盆与周围肌肉韧带共同构成一自锁系统。女性骨盆又是胎儿娩出时必经的骨性产道，其大小、形态与分娩密切相关。骨盆形态及组成骨间各径线异常可导致异常分娩。髋骨骶骨尾骨•骶骨和髋骨组成骶髂关节，它能使在躯干上的力均匀地向双下肢传导，还能使整个骨盆具有一定的弹性从而缓冲外力。•双侧的骶髂关节和耻骨联合所形成的三联关节可以作为缓冲器，缓冲下肢和地面接触过程中所产生的对脊柱和上肢的冲击及震荡作用。骨盆的骨性标志与运动骨性标志有：双侧髂前上棘、髂后上棘、髂嵴、耻骨结节和坐骨结节，还有各腰、骶椎棘突连成的后正中线和骶骨旁沟等。骨盆生理活动主要发生在孕妇分娩时，活动方式为骶骨“点头”或“仰头”运动；在病理情况下各种病因可以通过各种轴向冲击、破坏骨盆的自锁系统，而发生各种移位，如发生骶髂关节前倾或后倾、骶骨扭转及耻骨联合错位或位移等。骨盆的前面观骨盆的后面观骨盆的韧带连接前面观骨盆的韧带连接后面观骨盆相连肌肉前面观骨盆相连肌肉后面观骨盆周边神经前面观骨盆周边神经后面观骨盆与生殖器官骨盆与淋巴骨盆评估骨盆的评估应从病史、视诊、体格检查、影像学检查等方面进行详细评估病史•主要了解现病史、既往史、治疗史。有时还要了解患者的家族史。病史还应记录睡眠情况、精神压力、工作负荷和娱乐爱好等生活方式。除了上述之外，还应包括：1.损伤机制是什么？如：骶髂关节损伤通常由突然的牵拉或踢东西过分用力，臀部摔到地上，抬东西或扭身的动作等引起。2.疼痛位置以及是否有放射痛？骶髂关节损伤的疼痛位置较深且为钝痛，是难以说清楚的不确定痛，多为单侧，有放射痛，但不超过膝关节。3.疼痛的持续时间多久？是否影响睡眠？骶髂关节疼痛常发生在翻身时、下床时及用患肢走路时。疼痛常是持续的，与姿势关系不密切。而耻骨联合的疼痛常是局限的，内收肌和腹直肌的运动会引起疼痛。4.病人的工作及习惯性的姿势是什么？是否经常坐着或转身？是否喜欢单脚站立等。5.病人是否经常参加体育活动或户外娱乐活动，这些活动是否会增加骶髂关节的应力。6.是否有特殊的姿势或活动。7.病人的年龄。骨盆撕脱骨折常见于年轻运动员。强制性脊柱炎常见于15---35岁男性。8.病人是否感觉到下肢力量的减退。骶髂关节受到影响时可出现下肢的神经症状。9.病人是否排尿困难。骶髂关节功能受限可能会引起泌尿系统症状。10.病人近期是否妊娠。妊娠期间的激素水平会导致韧带的松弛而引起骶髂关节的损伤。它的恢复需要在妊娠结束后3-4个月或更长的时间后。11.病人是否有类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、雷诺现象的病史。这些均可累及骶髂关节。视诊病人脱去适当的衣服。髂脊的上侧、下侧、后侧必须完全暴露。病人呈站立姿势，以便检查者能从前面、后面、侧面彻底的检查。检查时应注意：1.姿势和步态是否正常。骨盆有病变，势必会影响步态。如果骶髂关节活动受限，步长会减小，并且会出现垂直方向的跛行。骶髂关节疼痛会使臀中肌反射受限制，形成特伦德伦堡步态或者蹒跚步态。阴阳脚高低屁股长短脚2.从前方观察双侧髂前上棘是否水平。在受累及的一侧，髂前上棘通常较对侧高并略微偏前。髋骨常见的旋转方式是左后方旋转或扭转（病理性后伸）。3.双侧耻骨在耻骨联合平面是否在同一水平。检查者在病人仰卧时将一个手指或将拇指放于耻骨上缘，通过判断双侧耻骨的高度来确定双侧耻骨是否在同一水平。如果一侧的髂前上棘较对侧高，则同侧的耻骨较对侧高的可能性大，可通过这种检查得到肯定，表明髂骨有向后的旋转。•4.病人站立位时重力是否平均分布双下肢，是否有骨盆的倾斜。5.中线到双侧髂前上棘的距离是否相等。6.病人的骨盆类型。女性型、男性型、类人猿型、漏斗型。7.骨盆角或前倾角是否正常。8.双侧髂脊、髂后上棘是否水平。9.臀部外形或双侧臀褶是否一样。如果因疼痛而导致臀大肌张力下降，则对应一侧的臀部会变得扁平。10.是否存在单侧或双侧竖脊肌的痉挛。11.双侧坐骨结节是否水平。若一侧高于对侧，则提示可能同侧的髂骨相对于骶骨上移。12.腰椎是否过度前突。13.中线到双侧髂后上棘的距离是否相等。14.骶骨槽是否相等。如果一侧深，说明骶骨有旋转。15.两只脚是否均朝前，角度是否相等。梨状肌痉挛的病人，患侧下肢通常为外旋。体格检查检查骨盆前，检查者须先检查腰椎和髋关节，腰椎和髋关节有问题会导致骶髂部位的牵涉痛。因为骶髂关节部分是韧带关节，与其他外周关节的活动度相比，骶髂关节的活动度较小。任何导致骶骨和髂骨相对位置改变的因素，均可引起耻骨联合相应的位置改变。体格检查的内容：主动运动、被动运动、等长抵抗运动、功能评估、特殊检查、反射和皮肤分布、关节运动等。主动运动（站立位）1.脊柱的屈曲2.脊柱的伸直3.脊柱向左或右的旋转（左右）4.脊柱向左或右的侧屈（左右）5.髋关节的屈曲6.髋关节的外展7.髋关节的内收8.髋关节的伸直9.髋关节的内旋10.髋关节的外旋被动运动1.分离试验2.摇摆（膝--肩）试验3.骶骨尖加压试验4.髋关节被动外旋试验5.耻骨联合上下加压试验主被动检查注意事项在主动运动检查时检查者需注意寻找不对称的运动、活动度的增强或缩小、肌肉的挛缩、压痛及是否有炎症的表现。骨盆的被动运动涉及韧带和关节本身的应力。它们不是真正的被动运动，只是应力或激发试验引起的。在被动运动检查时检查者应寻找使患者症状再次出现的活动，而不仅仅是引起疼痛或不适的活动。功能评估骨盆关节功能评估非常困难，因为这些关节不能单独进行活动。从功能上讲，骨盆关节可以被认为是腰椎或髋关节的一部分，由最影响关节功能的部位决定。特殊检查1.神经系统方面的检查a.直腿抬高试验b.俯卧屈膝试验2.涉及骶髂关节的检查a.Gillet(骶骨固定)试验b.同侧前旋转试验c.Flamingo试验（飞行试验）d.Piedallu征e.Gaenslen试验f.Mazion骨盆检查g.Laguere征h.仰卧起坐试验i.Goldthwait试验j.Yeoman试验3.肢体长度检查a.下肢长度检查常取仰卧位（相差1-1.3cm正常）b.下肢功能长度检查呈站立位4.其他检查a.Buttock征b.Trendelenburg征c.胸腰筋膜长度试验触诊因骨盆关节的检查包括内容多，触诊部位应扩大，由上至下进行。触诊时检查者应注意是否有压痛、是否有肌肉的痉挛以及其他一些提示可能存在病变的体征。1.前部结构a.髂脊和髂前上棘当有移位或骨折时，触诊相应部位会有肌肉紧张或疼痛发生。b.麦氏点和巴氏点麦氏点压痛，提示急性阑尾炎。巴氏点：位于右髂窝和右骶髂关节的前侧，比麦氏点略靠内。感染时或右骶髂韧带扭伤时有压痛，提示髂肌痉挛。c.淋巴结、耻骨联合、股骨大粗隆、转子滑囊、股三角和周围肌肉组织。通过触诊，可以发现压痛或病理体征。2.后部结构病人呈俯卧位。a.髂脊和髂后上棘b.坐骨结节c.骶沟和骶髂关节d.骶骨、腰骶关节、尾骨、骶结节、骶棘韧带影像学检查影像学检查应注意：1.骶髂关节强直2.骨折3.骶骨和髂骨的关系4.骶髂关节和耻骨联合移位5.骨质脱钙、硬化、骨膜反应姿势评估•引入韩国全身肌肉平衡及姿势评估训练系统，通过对全身肌肉、骨骼及姿势评估，可以准确检测出骨盆在静态和动态情况下的移位角度、距离等，同时可以准确检测出在骨盆移位情况下的头、颈、肩、髋、膝、踝、脊柱的移位角度、距离等，另外可以对治疗前与治疗后作对比，检测治疗效果。全身肌肉平衡及姿势评估结果Thanks!