2012年ADA糖尿病诊疗

2012年ADA糖尿病诊疗指南医教部糖尿病是一种慢性疾病，医务工作者需要对糖尿病患者进行持续的护理、自我管理教育和支持，才能达到预防急性并发症和减少长期并发症风险的目的。但是，糖尿病护理是复杂的，除了控制血糖还有很多问题需要解决。大量的证据表明有一系列干预措施可以改善糖尿病结局。为了对所提供的治疗方法、治疗目的和评估治疗效果的方法进行澄清编码，美国糖尿病协会（ADA）制定了一套分级系统（表1），证据分级在每一条建议后会以A、B、C、E列出。附注：A1C诊试验是应用一种经过国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）授权的方法测定。2010年ADA指南已将HbA1C≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。目前在我国不推荐在我国采用HbA1C诊断糖尿病。一、分类及诊断A、分类共有四种：1型糖尿病(β细胞显著减少或消失导致胰岛素显著下降或绝对缺乏)2型糖尿病(胰岛素抵抗背景下的胰岛素分泌缺陷)其他特殊类型，例如，β细胞功能遗传缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰岛素外分泌妊娠糖尿病(人妊娠期间明确诊断的糖尿病)有些患者因同时具有1型和2型的特点而无法进行明确归类。（例如：被诊断为2型糖尿病的患者可能也会出现酮症酸中毒）因此根据2010年中国2型糖尿病防治指南：如果对于诊断有任何不确定时，可先做一个临时型分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估和分型。血清C肽和GAD抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但不能作为建立诊断的必要证据。B.糖尿病的诊断多年来，糖尿病诊断都是以血糖（PG）为标准，包括空腹血糖（FPG）和口服75g葡糖糖耐量试验（OGTT）2hPG。（见表2）同一患者进行2中不同实验，如果只有其中一种实验结果在诊断界值以上，那么应重复进行该实验进行确诊。对于反复检测时现两种不同情况时，测试结果往往接近诊断阈值。医务人员可进行随访，并在3~6个月后重复检测。C.糖尿病风险增加（糖尿病前期）的分类IFG和IGT被称为糖尿病前期，此类人群的血糖水平未达到糖尿病诊断标准但高于正常水平，包括空腹血糖受损（IFG）或糖耐量减低（IGT）我国目前定义（IFG）为：空腹血糖6.1~6.9mmol/L，OGTT2hPG＜7.8mmol/L。IGT定义为：OGTT2hPG7.8~11.0mmol/L。此类本身不应该被视为临床实体，而应视为糖尿病和心血管疾病的高危因素。二、无症状糖尿病患者的检测超重或肥胖（BMI≥25kg/m²），有至少一项其他危险因素（见表4）的无症状成人，无论年龄，都应考虑进行2型糖尿病筛查和未来糖尿病发生风险评估。对于没有这些危险因素者应在45岁开始进行糖尿病筛查（B）如果检测结果正常，应至少每隔3年重复检测。（E）2型糖尿病筛查和未来糖尿病风险评估的内容包括：A1C、FPG和75gOGTT2hPG。（B）A.成人2型糖尿病和2型糖尿病风险筛查正常测血糖的简单测试进行筛查。血糖负荷的持续时间是提示预后的一个重要指标。对于任何年龄BMI≥25kg/m²、且至少有一个其他危险因素的个体都应考虑做糖尿病筛查。45岁及以上人群即使无其他危险因素，也应进行糖尿病筛查。无症状成人糖尿病筛查标准见表4，检测时间间隔暂定为3年。B.儿童2型糖尿病的筛查虽然对于儿童青少年这个总体而言，糖尿病患者比较少，但是在过去十年中，青少年2型糖尿病的发病率急剧上升，特别是在少数种族的青少年人群。和成年糖尿病筛查的建议一样，存在高危因素或有远期糖尿病发生风险的儿童和青少年应在医院进行糖尿病筛查。筛查建议见表5.表5无症状儿童2型糖尿病筛查标准超重(BMI大于同一年龄和性别组的第85百分位数，身高标准体重大于第85百分位数，或体重大于身高对应的理想体重的120%)加以下危险因素中的任意2个：一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史易感民族/种族(如，美国黑人、拉丁美洲人、美国印第安人、美国亚籍人、太平洋岛国居民)有胰岛素抵抗体征，或存在胰岛素抵抗相关疾病(如，黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合症、孕龄出生体重小)筛查起始年龄：10岁或青春期开始(如青春期开始较早)筛查频率：每年3次C.1型糖尿病筛查通常表现为糖尿病的急性症状，血糖显著升高。检测胰岛细胞自身抗体能够确定1型糖尿病危险个体三、妊娠期糖尿病（GDM）的检查与诊断GDM被定义为妊娠期间发生或首次发现的任何程度的糖耐量异常。但是在首次产前检查时发现有糖尿病的妇女，应明确诊断为糖尿病，而不是GDM。2型糖尿病危险因素见表4，筛查方法为2型糖尿病诊断标准见表2所有未被确诊的妇女在孕24~28周都需进行75gOGTT实验。目前GDM筛查和诊断标准，具体见表6.对于那些有危险因素的孕妇，首次产前检查进行2型糖尿病筛查时，采用2型糖尿病诊断标准。（B）对于之前未发现糖尿病的妇女，妊娠24~28周时进行妊娠糖尿病（GDM）筛查，使用75gOGTT2h实验，诊断切点见表6。（B）对于GDM妇女，产后6~12周进行2型糖尿病筛查，使用除A1C以外的检测方法。（E）曾被确诊有GDM的妇女，应在产后进行终身糖尿病或糖尿病前期筛查，频率为至少每3年1次。（B）、曾被确诊有GDM的妇女，如果发现有糖尿病前期，为了预防2型糖尿病的发生，应该接受生活方式干预或二甲双胍治疗。（A）2010年中国2型糖尿病防治指南：所有妊娠妇女应在24~28周采取以下两种方法之一测定血糖。一步法：进行75gOGTT检测，①空腹血糖≥5.3mmol/L，②服糖后1h≥10.0mmol/L，③服糖后2h≥8.6mmol/L，④服糖后3h≥7.8mmol/L；2个以上时间点高于上述标准可确诊。两步法：先行50gOGTT进行初筛，服糖后1h血糖高于7.2mmol/L者进行75gOGTT四、预防/延迟2型糖尿病对于IGT（A）、IFG（E）或A1C5.7%~6.4%（E）患者，应进行有效的持续干预计划以达到减轻体重7%、增加体力活动（每周至少有150分钟中等强度的运动，如步行）。随访咨询应该队取得成功很重要。（B）考虑到糖尿病预防潜在的成本效益，这些计划所产生的费用应由的三方支付。（B）IGT（A）、IFG（E）或A1C5.7%~6.4%（E）患者，尤其是BMI＞35kg/m²、年龄＜60岁、曾经被确诊为GDM的人，可考虑使用二甲双胍来预防2型糖尿病。（A）对于那些糖尿病前期人群，建议进行糖尿病筛查，至少每年1次。（E）五、糖尿病的治疗A.初步评估B.糖尿病管理C.血糖控制一个完整的糖尿病医疗评估应包括：1.糖尿病分型2.检查存在的糖尿病并发症，对已明确糖尿病诊断的患者进行治疗相关回顾3.帮助制定管理计划以及为持续治疗提供基础。关注糖尿病患者整体治疗的相关因素，有助于保证健康管理团队为患者提供最佳的管理。A.初步评估B.糖尿病管理糖尿病患者应接受一个医疗团队的管理，这样的团队包括：医生、护师、医生助理、护士、营养师、药剂师、有糖尿病治疗经验的精神专家。糖尿病管理计划应能在患者及其家人、医生及医疗团队的其他成员之间起到协助治疗的纽带作用。C.血糖控制1.评估有两项措施可以用来评估血糖控制管理计划的有效性，包括：①自我血糖监测（SMBG）或组织间液血糖浓度监测②A1C检测2.成人血糖控制目标《中国2型糖尿病防治指南》：开始自我血糖监测前应由医师或护士对糖尿病患者进行监测技术和监测方法的指导，包括如何测血糖、何时监测、监测频率和如何记录监测结果。医师或糖尿病管理小组每年应检查1~2次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我监测结果与A1C或临床情况不符时。自我血糖监测时间点：①餐前血糖监测，②餐后血糖监测，③睡前血糖监测，④夜间血糖监测，⑤出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖，⑥剧烈运动前后宜监测血糖。b.A1C对于那些血糖达标并血糖控制稳定的患者，每年至少监测2次A1C。（E）对于那些治疗方案改变或血糖未达标的患者，A1C检测应每3个月1次。（E）为了能够更快的调整治疗方案，可使用POCA1C（床旁A1C）检测。（E）《中国2型糖尿病防治措施》：标准的A1C检测方法正常范围内为4%~6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每3~6个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制。A1C检测也有一定的局限性。必须知晓红细胞更新（溶血、失血）和异常血红蛋白对A1C检测的影响，尤其在与患者而临床情况不一致时。A1C监测不能反映血糖稳定和低血糖事件。SMBG联合A1C检测是全面评估血糖控制情况最好的方法，A1C也可以用来评估血糖仪数据的准确性或作为SMBG的补充检测工具。A1C水平和平均血糖水平之间的关系见表8.表8A1C水平和平均血糖水平之间的关系A1C（%）平均血糖mmol/L67.078.6810.2911.81013.41114.91216.52.成人血糖控制目标降低A1C至7%左右或以下，可减少糖尿病患者的微血管并发症。（B）某些患者达标是无严重低血糖或其他不良影响，建议更严格的A1C目标值。（C）不太严格的A1C目标值可能适合以下患者：既往有严重低血糖史，预期寿命短，进展性的微血管或大血管并发症，广泛的伴发症，虽然经过DSME、适当的血糖监测、多种降糖途径后血糖仍不能达标的长病程糖尿病患者。（B）《中国2型糖尿病防治指南》：一般情况下，HbA1c的控制目标应＜7%。但是血糖控制目标应个体化。①病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应HbA1c水平尽可能接近正常水平。②儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命短及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标适当放宽。要避免因此出现并发症和高血糖③在调整治疗方案时，可将HbA1c≥7%作为2型糖尿病患者启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制应根据自我血糖监测的结果以及HbA1c水平综合判断。针对许多非妊娠成人的血糖控制目标见表9，这些建议以A1C为血糖控制基本目标，A1C是并发症的主要指标关于妊娠糖尿病患者的血糖控制目标，第五次国际妊娠期糖尿病工作会议指南提出的孕妇毛细血管血糖控制目标为：餐前血糖：≤5.3mmol/L同时达到以下俩条之一：餐后1小时血糖：≤7.8mmol/L餐后2小时血糖：≤6.7mmol/L针对1型或2型糖尿病患者妊娠，最近的一项共识声明建议了以下血糖控制最佳目标（在不增加低血糖发生风险的前提下）：餐前、睡前和夜间血糖值在3.3~5.4mmol/L餐后血糖峰值在5.4~7.1mmol/LA1C＜6.0%D.治疗办法1.1型糖尿病的治疗DCCT实验清楚地表明，胰岛素强化治疗（每日至少3次胰岛素注射、持续皮下胰岛素输注/CSII治疗或胰岛素泵治疗）是改善血糖和临床结局的重要组成部分。2.2型糖尿病的治疗1型糖尿病治疗建议包括：使用剂量不同的胰岛素注射（每天3~4次基础和餐食胰岛素注射）或CSII治疗餐食胰岛素的剂量和碳水化合物的摄入量、餐前血糖水平和预期的体力活动相匹配对于许多患者（尤其是低血糖频发者），应使用胰岛素类似物。2型糖尿病的治疗一旦被确诊，如无二甲双胍禁忌，应立即开始生活方式干预联合二甲双胍治疗。（A）对于新诊患者，如果有明显症状和/或血糖（或A1C）偏高，考虑使用胰岛素治疗。（E）如果非胰岛素治疗已达到药物的最大耐受剂量，而A1C在3~6个月内未达标或保持，应增加第二种口服制剂（GLP—1受体激动剂）或胰岛素。（E）专家共识声明给出的2型糖尿病高血糖管理建议，要点包括：1).2型糖尿病一旦被确诊应立即开始生活干预（MNT和运动）联合二甲双胍治疗2).下一步治疗是增加药物（包括早期使用胰岛素治疗）。管理的目标是达到并保持建议的血糖水平（如，A1C＜7%）。如果A1C未达标，应在原治疗方案的基础上增加另外一类降糖药。为了指导个体化治疗，ADA与EASD（欧洲糖