安福县章庄卫生高血压和糖尿病自我管理工作方案

1章庄卫生院高血压和糖尿病患者自我管理工作方案为进一步落实《江西省慢性病防治工作规划（2012-2015年）》和《江西省高血压和糖尿病综合防治行动计划（2013-2015年）》（以下简称行动计划）要求，根据我乡实际情况，加快推进高血压、糖尿病患者自我管理工作，现制定本工作方案。一、范围与对象在全乡范围内开展高血压、糖尿病患者自我管理工作，农村行政村（人口较多的自然村）为单位，建立患者自我管理小组。参加自我管理的对象为辖区内所有高血压患者、2型糖尿病患者，重点引导中老年患者加入自我管理小组。二、目标探索建立以健康教育、健康促进和健康管理为主要手段，以社区（行政村）为基础的高血压、糖尿病患者自我管理模式，调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓并发症的发生与发展，提高患者的生命和生活质量。三、工作内容（一）宣传动员。广泛宣传国家基本公共卫生服务项目和行动计划政策，营造社区慢性病综合防控氛围，提高患者自主应对和管理健康的积极性。发动基层医疗卫生机构及医务人员，开展高血压、糖尿病防治工作，引导、帮助建立患者自我管理小组并指导开展活动。积极开展高血压、糖尿病患者动员和健康教育，让患者知晓免费体检、随访、健教等政策，了解自我管理的目的意义、主要内容及带给自身的健康益处等，促进患者自愿加入自我管理小组。（二）引导建立患者自我管理小组。1、开展患者调查。基层医疗卫生机构通过查询居民健康档案、签约服务、筛查重点人群、组织健康体检等途径，调查掌握辖区高血压、糖尿病患者信息，对患者进行造册登记，筛选自我管理重点患者。2、建立自管小组。动员辖区内高血压、糖尿病患者参加自我管理小组，每个小组一般20-30人，患者较多的地区可建立多个小组。根据患者积极性、年龄、职业、组织能力等情况，注意发现、培养、指定自我管理小组组长，对小组长重点进行高血压、糖尿病防治相关知识培训，并建立组长激励鼓励机制。23、创造活动条件。依托社区卫生服务机构（居委会）、乡镇卫生院、村卫生室（村委会）、患者庭院，选择确定相对固定的活动场所。活动场所配备血压计、体重秤、黑板、宣传健康教育材料等必需条件。（三）参与、指导小组活动。1、小组自我活动。组织开展以小组长为核心，以病人为中心的自我管理活动。建立自我管理小组花名册、活动记录和自我管理手册等原始帐册资料（详见附表）。小组活动每年不少于6次，小组建立初期每月开展活动。活动内容包括在医生指导下制定个体化的健康生活方式和血压、血糖控制方案，患者互相交流病情和计划执行情况等。2、指定指导医生。基层医疗卫生机构为每个自我管理小组指定1名指导医生，指导医生需经高血压、糖尿病业务培训，具备高血压、糖尿病防治的基础知识和基本技能。3、指导健康管理。自我管理小组的指导医生参与并指导小组活动，为患者测量血压、血糖并做好记录，制定个性化血压、血糖控制计划并监督实施。采取专题讲座、专家咨询，组织患者小讲课、同伴教育等活动形式，开展高血压、糖尿病防治知识和技能教育，内容包括合理饮食与控制体重、戒烟限酒和运动指导、血压血糖自我监测、药物正确使用、日常护理和紧急情况处理等。（四）测评指导。自我管理小组建立半年或活动4次以上的，指导医生要定期对患者进行测评，通过问卷调查、个别访谈和入户家访，掌握患者血压、血糖监测情况，了解患者饮食、运动等生活习惯，给予个性化指导意见和改进建议。对组建1年以上并定期活动的小组，开展效果考核评估，指导小组持续规范活动。四、工作要求（一）明确职责。我卫生院负责组织建立自我管理小组，对组长进行教育培训，为小组提供健康教育服务，指导小组活动。（二）加强培训。卫生院慢病管理人员、内科医生及自我管理小组指导医生培训率达98%以上，培训考核合格率达90%以上。章庄卫生院2014年