帕金森病治疗指南读解

帕金森病治疗指南读解医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组帕金森病治疗指南制定一个符合我国实际的科学的治疗指南。治疗原则一、综合治疗药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等。药物治疗首选,主要治疗手段。手术治疗中晚期患者各种治疗,只能改善症状,不能阻止病情的发展。二、用药原则1)“剂量滴定”、“（细水长流、不求全效）”;2)“最小剂量达到满意效果”;3)遵循一般治疗原则,更强调个体化特点,4)考虑病情特点,年龄、就业、经济能力等因素。5)药物治疗目的延缓疾病进展、控制症状,延长症状控制的年限,尽量减少药物的副作用和并发症。药物治疗一、保护性治疗目的：延缓疾病的发展,改善患者的症状。原则：PD诊断后应及早进行保护性治疗。主要药物：单胺氧化酶B型(MAOIB)抑制剂1）司来吉兰+维生素E治疗可能延缓疾病发展,推迟左旋多巴使用的时间(未定)2）DA受体激动剂和辅酶Q10临床试验可能有神经保护作用。辅酶Q10,1200mg/d有明确的延缓疾病运动功能恶化的作用。二、症状性治疗(一)早期PD治疗Hoehn--YahrⅠ-Ⅱ级1.何时开始用药早期暂缓用药：病情未对患者造成心理或生理影响,应鼓励患者坚持工作,参与社会活动和医学体疗。症状性治疗:影响日常生活和工作能力。2.首选药物原则(图1)老年前期(65岁),且不伴认知障碍,可首选方案:①非麦角类DR激动剂;②MAOB抑制剂,或加用维生素E;④复方L-dopa+3-氧位甲基转移酶抑制剂(COMTI);③金刚烷胺和(或)抗胆碱能药:震颤明显而其他抗PD药物效果不佳时,选用抗胆碱能药;⑤复方L-dopa:①、②、③方案疗效不佳时可加用。认知功能减退,特殊工作之需,也可首选复方L-dopa。•(2)老年(≥65岁)患者,或伴认知障碍:•首选复方左旋多巴•必要时可加DR激动剂、MAOBI抑制剂或COMTI抑制剂。•老年男性患者尽可能不用安坦,除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者•3.治疗药物(1)抗胆碱能药:适用于有震颤者,L-dopa治疗无效。•常用药物：苯海索(安坦),用法1～2mg,3次/d。•副作用：口干，便秘，闭角型青光眼及前列腺肥大；•无震颤者不用,老年患者慎用，大于65岁禁用。(2)金刚烷胺:用法50～100mg,2～3次/d,日量不超200mg,末次应4pm时前服。•对少动、强直、震颤均有效,对伴异动症者有帮助。•肾功不全、癫痫、胃溃疡、肝病者慎用,哺乳期禁用。•(3)复方左旋多巴•美多巴=左旋多巴200mg+苄丝肼50mg•息宁=左旋多巴200mg+卡比多巴50mg•初始用量62.5～125mg（1/4-1/2片),2～3次/d,•依病情递增剂量至疗效满意而不出现不良反应为止；•餐前1h或餐后1.5h服药；•活动性消化道溃疡者慎用；•闭角型青光眼、精神病患者禁用。•(4)DR激动剂:•DR激动剂为首选,尤其早期年轻患者。半衰期长,避免突触后膜DR产生“脉冲”样刺激，可预防或少运动并发症的发生。•使用原则：小剂量开始,渐增剂量至疗效满意，不出现不良反应。•不良反应：与复方左旋多巴相似；•不同之处：症状波动和异动症发生率低；体位性低血压和精神症状高。•国内常用药DR激动药:•①溴隐亭(bromocriptine):•初量0.625mg,逐增，有效量2.5-15mg/d;②吡贝地尔缓释片(piribedilSR):•初量50mg/d,逐增,有效量50-250mg/d;•③α二氢麦角隐亭（克瑞帕）•初量2.5mg,bid,逐增有效量20-50mg/d;•④普拉克索(pramipexole)初量0.125mg/bid，有效量1mg-4.5mg/d。停用药物：培高利特(协良行，pergolide)麦角类DR激动剂•未上市的药物：•卡麦角林(cabergoline)、•罗匹尼罗(ropinirole)、•罗替戈汀(rotigotine)、•麦角乙脲(lisuride)•阿朴吗啡(apomorphine)。•(5)MAOB抑制剂:•司来吉兰（思吉宁）,用法2.5-5mg,bid,早、中服;•胃溃疡者慎用,禁与(SSRI)合用。•未上市药：拉扎贝胺(lazabemide)和雷沙吉兰(rasagiline)。•(6)COMT抑制剂:•恩托卡朋(珂丹，entacapone)或托卡朋(tolcapone)。•单用无效,须与复方L-dopa合用。•治疗之初与复方L-dopa合用,可能预防或延迟运动并发症发生•恩托卡朋100～200mg,bid-tid,最大量1600mg/d;•托卡朋100～200mg,tid;•不良反应:腹泻、头痛、多汗、口干、肝功能损害、腹痛、尿黄。•(二)中期PD治疗(Hoehn-YahrⅢ级)1）早期首选DR激动剂、司来吉兰治疗患者,早期首选金刚烷胺/抗胆碱能药治疗患者,症状改善已不明显,应加复方L-dopa治疗;2）早期首选低剂量复方L-dopa治效减退应加大L-dopa剂量或添加DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺或COMT抑制剂。•(三)晚期PD治疗(Hoehn-YahrⅣ～Ⅴ级)晚期PD的临床表现复杂,治疗应对困难.•原因：药物不良反应;疾病本身进展因素。•治疗方法：力求改善运动症状,处理可能产生的运动并发症和非运动症状。•早期治疗对策尤显重要,治疗初期即考虑长远效果,以免“亡羊补牢”。•1.运动并发症的治疗:症状波动和异动症晚期治疗中最棘手的不良反应,•治疗原则:药物剂量、用法等治疗方案调整手术治疗(主要是脑深部电刺激术)。•(1)症状波动的治疗•包括剂末现象、延迟“开”或无“开”反应、不可预测的“关期”发作。处理原则1）服用复方L-dopa同时,首选增加DR激动剂；或增加对纹状体有持续DA能刺激的COMTI或MAOBI；2）维持总剂量不变,增加复方L-dopa次数,减少每次服药量3）避免饮食对L-dopa吸收及通过血脑屏障的影响,餐前1h或餐后1.5h服药,重新分配蛋白饮食。4）严重“关期”者可采用皮下注射阿朴吗啡。5）持续性DA能刺激：微泵持续给予左旋多巴或DR激动剂(lisuride),不仅能减少“关期”,而且不会恶化异动症,甚至还能减少其发生,实施有困难,目前主要用于研究。6）无计可施时再考虑手术治疗。•(2)异动症的治疗•异动症:剂峰异动症、双向异动症和肌痉挛•治疗方法：•首先考虑减少L-dopa用量。•先加DR激动剂，后减左旋多巴,•先加COMT抑制剂，后减左旋多巴,•加药后异动症可加重,需减少L-dopa量。•对L-dopa剂量很敏感者,可用水溶性制剂。最好停用控释片,避免累积效应。•持续输注DR激动剂或L-dopa可同时改善异动症和症状波动,现正在试验口服制剂，效果未知。•其他抗异动症的药物在研究中,报道金刚烷胺有抗异动症的效果。非典型镇静药和各种作用于基底节非DA能的药物也正在研发中。•手术治疗是最后的考虑。•姿势反射障碍、冻结和慌张步态的治疗•摔跤的最常见原因,目前缺乏有效的治疗措施。•姿势反射障碍易在变换体位时发生,关键是预防。•对于冻结和慌张步态,药物治疗通常无效,调整左旋多巴或DR激动剂剂量偶尔会有效。加强护理、康复必要时使用拐杖、三脚架甚至轮椅,做好防护。•左旋多巴控释片的剂量也可奏效。其他治疗包括服用小剂量氯硝西泮。•2.非运动症状:•神经精神障碍、自主神经功能紊乱和睡眠障碍等。对它们的治疗必须遵循一定的原则。•(1)神经精神障碍的治疗:•出现精神症状时,先停用最后应用的药物•或首先考虑依次逐减或停用如下抗PD药物：抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰、DR激动剂。仍有症状,则将L-dopa逐步减量。•(2)自主神经功能障碍的治疗•便秘、排尿障碍和位置性低血压等。•便秘治疗：增加饮水量和高纤维含量食物。停用抗胆碱能药。补充乳果糖、大黄片、番泻叶等。•排尿障碍治疗：晚餐后少喝水,可试用奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和东莨菪碱等外周抗胆碱能药。•位置性低血压治疗：增加盐和水的摄入量;睡眠时抬高头位；穿弹力裤;不要快速地从卧位起来；α-2肾上腺素能激动剂治疗。•(4)睡眠障碍的治疗:•失眠、不宁腿综合征(RLS)和周期性肢体运动病(PLMS)。•治疗方法：•失眠与夜间的PD症状相关,加左旋多巴控释片、DR激动剂或COMT抑制剂，有效。•如果是异动症引起,需将睡前抗PD药物减量。•如果在服用司来吉兰或金刚烷胺,应减量或停用。•特发性失眠患者可选用短效的镇静安眠药。•多数患者DR激动剂治疗RLS和PLMS有效,增加睡前左旋多巴控释片的剂量也可奏效。其他治疗包括服用小剂量氯硝西泮。手术治疗(DBS)手术适应证：早期药物治疗显效,长期治疗疗效明显减退者,出现异动症者并药物治疗难以改善者。病程5年以上者。手术仅是改善症状,非根治疾病,术后仍需应用药物手术的禁忌证帕金森综合征或帕金森叠加综合征；早期PD、药物治疗显效的患者；躯体性中轴使用症状,如姿势步态异常、平衡障碍。手术方法DBS相对无创、安全和可调控性。神经核毁损术已少使用靶点：苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核。