老年患者营养支持途径与配方选择

老年慢病患者营养支持途径及配方选择内容提纲老年慢病患者营养不良概述老年慢病患者营养支持途径老年慢病患者的营养配方选择增龄AGING年龄功能衰老的速度在个体之间存在差异失能阈值无论是早期的生长发育阶段还是之后的增龄衰老过程中，营养都起着非常重要的作用老年人的生理特点器官功能减退心、脑、肝、肾功能随增龄下降；视力、嗅觉、味觉减退，食欲下降；消化系统：咀嚼功能、胃肠蠕动减退，消化酶活性下降。身体组成变化肌肉质量减少；水分减少；脂肪增加；骨密度降低；代谢变化基础代谢相同，活动量减少；合成代谢相对减少，分解代谢相对增加；自由基清除率降低，对各脏器产生慢性损害。影响老年患者营养状况的因素机体需要量下降消化吸收功能减退咀嚼和吞咽能力降低食欲下降和食物选择需求精神和社会因素口服药物影响所患疾病，尤其是消化道疾病老人营养不良发生率居家老人欧洲Seneca调查：5%~12%养老院机构欧洲Seneca调查：5%~85%住院老人欧洲Seneca调查：26%~65%McWhirter和Pennington调查：40%京沪6家三级甲等医院调查（入院时）：60~69岁：10%70岁以上：12%SobotkaL主编.蔡威主译.临床营养基础(第3版).复旦大学出版社.2007.陈艳秋住院病人营养不良患病率调查与分析肠外与肠内营养200613(1):29住院病人营养状况进一步恶化1.国际生命科学学会临床营养专题研究课题协作组,住院病人肠内与肠外营养支持的效果与费用比较,2004。2.王梅,临床营养与卫生经济学评价,卫生部卫生经济研究所,2005年（Dataonfile)重症老年患者营养不良严重影响患者预后急性应激高分解状态，基础代谢率明显增加，但摄入不足，丢失过多，体内营养素贮存很快耗尽重症老年患者营养不良免疫功能损害换气动力损害ICU或医院治疗时间长感染风险增加发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15营养不良的后果感染并发症增加死亡率增加住院天数增加恢复时间延长再入院医疗费用增加体力减退发生感染的危险性增加伤口愈合差发生褥疮的危险性增加肌肉功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退老年重症患者的血糖与死亡率老年患者营养支持的目的提供足够的热卡、蛋白质和微量元素保持和改善营养状态保持和改善功能活动和康复能力保持和改善生活质量减少住院率和死亡率肠内营养治疗宜早不宜迟“在老年人尤其是伴有各种疾病的老年患者中，营养摄入经常存在不足。……，强烈建议：在出现明显的营养性高危因素时就应早期开始肠内营养治疗，而不要等到出现严重的营养不良时才采取措施。”－ESPEN指南（2006）欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)肠内营养指南(老年患者的营养支持)ClinNutr2006,25:330ESPEN（2006）：肠内营养治疗给老年人带来广泛的临床益处内容提纲老年慢病患者营养不良概述老年慢病患者营养支持途径老年慢病患者的营养配方选择老年患者营养支持治疗途径定义：经口、肠道或肠外途径为患者提供全面的营养素分类：根据途径不同分为肠内营养肠外营养口服营养补充（ONS）管饲营养支持（TF）（EN）（PN）口服营养补充（ONS）口服营养补充：为特殊医疗目的经口摄入一般食品以外的口服营养补充剂，以达到改善营养状况、改善临床结局的目的。符合生理方便、快捷、无创安全、经济依从性好改善临床结局、提高生活质量营养支持途径选择对于有营养不良风险、共病的衰弱老年患者，推荐ONS；仅为了护理方便或节约时间而实施TF是不可取的；经口摄食不能满足每日营养所需且有肠道功能者，首选管饲鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间4周?对生存率的影响——管饲营养的作用9项观察研究（前瞻性or回顾性）1项观察研究提示老人院中重度认知障碍患者中，采用管饲营养的老人生存率较高30day时（15%vs30%）1year时（50%vs61%）RudbergMA,etal.Effectivenessoffeedingtubesinnursinghomeresidentswithswallowingdisorders.JParenterEnteralNutr2000;24:97-102另1项为期1年纳入149例的观察研究80例PEG置管病人（60%死亡率）18例不需要置管病人（10%死亡率）51例需要PEG置管，但由于其他原因未置管病人（78%死亡率）CowenME,etal.Survivalestimatesforpatientswithabnormalswallowingstudies.JGenInternMed1997;12:88-94肠内营养减少并发症，降低死亡率RR值0.970.530.90纳入55项研究（n=9187），经短期住院期间营养支持后并发症发生率和死亡率均下降Ref:MilneAC.Meta-analysis:proteinandenergysupplementationinolderpeople.AnnInternMed.2006Jan3;144(1):37-48.肠内营养改善老年患者生活质量肠内营养组的生活质量评分较基线水平显著增加目的：从营养摄入量、生化指标、生活质量指数评价肠内营养对老年人的影响。方法：选取71例老年人，平均年龄70±7y，分为两组。肠内营养组：每周接受6x235ml/罐营养液（n=35）；对照组：普通饮食（n=36）。持续观察16w。Ref:KrondlM,etal.JAmDietAssoc1999;99:1542–8.P＜0.01P＜0.01普通饮食组肠内营养治疗组老年管饲患者输注泵的使用血糖波动大者，推荐使用输注泵（A）危重患者、重大手术后患者在刚开始接受EN时，推荐用EN输注泵（C）老年卧床患者推荐使用输注泵（D）对营养液输注速度敏感者推荐使用输注泵（D）其他推荐用输注泵的情况：营养液黏度较高、十二指肠或空肠喂养需要控制输注速度时、输注大剂量高渗营养液时、家庭肠内营养（D）管饲三度速度：起始剂量10-20ml/h，使患者的耐受程度，逐渐增加速度。如果出现腹胀、腹泻等不耐受表现，可减速，或由起始量重新开始浓度：由稀到浓，避免渗透压过高温度：对温度敏感的老年人，建议37℃恒温输注内容提纲老年慢病患者营养不良概述老年慢病患者营养支持途径老年慢病患者的营养配方选择地中海饮食营养模式地中海饮食营养模式是在上世纪90年代中期由哈佛大学营养科学系主任、美国科学院院士WalterWillett医学博士提出的。地中海周边国家的居民摄入膳食脂肪的总量与美国人不相上下，但其心血管疾病的发病率却比美国人低很多。地中海式饮食对健康的益处被认为主要归因于大量食用橄榄油，而不像美国人摄入大量的动物性脂肪地中海饮食结构膳食富含植物性食物，包括水果、蔬菜、全谷类、豆类和坚果等食物的加工程度低，新鲜度高，以食用当季和当地产的食物为主橄榄油是主要的食用油脂肪提供能量占膳食总能量比值在25～35%，饱和脂肪只占约7~8%，每天食用少量适量奶酪和酸奶每周食用少量适量鱼、禽肉和蛋以新鲜水果作为典型的每天餐后食品，甜食每周只食用几次每月只食用几次红肉大部分成年人有饮用红酒的习惯地中海饮食特点蛋白质：优质蛋白为主（奶、动物来源）脂肪：橄榄油为主，单不饱和脂肪酸高约60%，饱和脂肪酸低于10%，胆固醇摄入少碳水化合物：全谷物+新鲜蔬菜水果，富含膳食纤维：（可溶性+不可溶性膳食纤维）维生素矿物质充足大量植物化合物：多种蔬菜水果，色彩各异，富含抗氧化营养素MUFA是橄榄油的主要成分单不饱和脂肪酸（MUFA）的作用调节血脂，降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇提高胰岛素的敏感性高MUFA饮食对血脂的影响***P0.05由研究可见：高单不饱和脂肪酸（MUFA）饮食可明显降低总胆固醇（TC）水平和低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）水平。单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10高MUFA饮食对氧化应激指标和胰岛素敏感性的影响0204060801001208-异前列腺素F2αSFAMUFA*P0.01由研究可见：高单不饱和脂肪酸（MUFA）饮食可明显降低8-异前列腺素F2α等氧化应激指标的水平，并可显著提高胰岛素敏感性。单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10*P0.01膳食纤维的作用2010年美国DGAC膳食指南指出膳食纤维可预防CVD、肥胖、2型糖尿病，优化消化功能AdeleH.Hite,M.A.T.a,RichardDavidFeinmanetal.Inthefaceofcontradictoryevidence:ReportoftheDietaryGuidelinesforAmericansCommittee.NutritionVolume26,Issue10,915–924膳食纤维降低CVD和卒中的发病率日本一项86 387人的研究，在899 141人年的随访观察中，膳食纤维的摄入量与卒中（脑梗、脑出血）的发病率呈显著负相关KokuboY,etal.EurJClinNutr.2011;65(11):1233-41.YKokubo,HIso,ISaitoetal.DietaryfiberintakeandriskofcardiovasculardiseaseintheJapanesepopulation:theJapanPublicHealthCenter-basedstudycohort.EuropeanJournalofClinicalNutrition65,1233-1241膳食纤维的摄入量与疾病蛋白质：1-1.5g/kg﹒d，供能比（En%）≥15%50%以上优质蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白）脂肪：•脂肪占非蛋白热量的30-50%（糖脂比7:3～5:5）；供能比应为22.5-42.5%，脂肪的供能比最好不超过35%•提供足量的必需脂肪酸•提高单不饱和脂肪酸含量，尽量减少饱和脂肪酸的供能比碳水化合物：•碳水化合物的供能比为37.5-59.5%，糖尿病患者应适量控制碳水化合物的供能比，选择血糖指数的碳水化合物来源•适量摄入含膳食纤维丰富的蔬菜水果2000版中国居民膳食推荐标准（老年人营养支持要求的相关内容摘录）补充每日所需的维生素、矿物质适量增加抗氧化营养素，如维生素C、E、硒、锌、锰、铜等适量增加老年人需要的维生素B6、B12、D、叶酸、钙、钾、铬等营养素适量增加抗氧化的植物化合物，如类胡萝卜素2000版中国居民膳食推荐标准（老年人营养支持要求的相关内容摘录）适合老年慢病患者的营养配方模式蛋白质：供能比大于15%，优质蛋白（乳清蛋白、酪蛋白、大豆蛋白）50%以上脂肪：单不饱和脂肪酸（MUFA）约60%，饱和脂肪酸（SFA）不超过10%，胆固醇摄入少膳食纤维：富含可溶性和不可溶性膳食纤维（DF）维生素矿物质充足含植物化合物，如胡萝卜素、叶黄素、番茄红素等类胡萝卜素配方分析配方能全力1.0蛋白质含量（g/L）40供能比En%16%来源100%酪蛋白脂肪含量（g/L）38.9供能比En%35%饱和脂肪酸（SFA）含量g/L/占比2.9/3.2%多不饱和脂肪酸（PUFA）含量g/L/占比12.3/31.6%单不饱和脂肪酸（MUFA）含量g/L/占比23.7/60.9%碳水化合物含量（g/L）123供能比En%49%膳食纤维含量（g/L）15可溶性膳食纤维%47%不可溶性膳食纤维%53%抗氧化营养素类胡萝卜素有肠内营养液的配方符合老年慢病病人的营养支持配方模式•供能比15%,•优质