晕厥诊断与治疗专家共识

晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版)要点解读前言•我国2006年发布晕厥诊断和治疗专家共识。•2009年欧洲心脏病学会（ESC）修订了晕厥诊断和治疗指南•2011加拿大心血管病学会发布晕厥诊断的标准方案•结合近年来有关晕厥的进展，我国儿童人群的晕厥发表了一系列研究•根据中国临床晕厥的诊断治疗现状•适合中国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。与06版的两个重要不同点•第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者：•A：是找出确切的原因以便进行有效的针对病理机制的治疗；•B：是识别患者的风险，强调危险分层，这种风险常取决于潜在的疾病而不是晕厥本身的机制。这样是为了避免医生混淆这两个方面。•第二是确定一个非常详细的专家共识，不但面向心脏科医生，而且要面向所有对该领域感兴趣的医生。•包括神经病学、自主神经疾病、内科、急诊科、老年医学和全科医学的专家。与06版的两个重要不同点新版最明显的变化•在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新，将脑血管性晕厥剔除，对自主神经功能障碍（ANF）引起的直立性低血压(OH)更多的阐述，提出了直立不耐受综合征的概念。•流行病学新的证据。•在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（SCD）和心血管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危不明原因晕厥患者的治疗推荐意见。•强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统以实验室检查为基础的诊断策略。•更新了以循证医学为基础的治疗方法。再次明确了晕厥的定义：•晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（T-LOC）。•特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、并且能够完全恢复的意识丧失。晕厥的分类•1.神经介导的反射性晕厥–血管迷走性晕厥–情境性晕厥–颈动脉窦性晕厥–不典型晕厥•2.体位性低血压及直立不耐受综合征•3.心源性晕厥:–心律失常性晕厥–器质性心血管疾病性晕厥新的共识强调晕厥的诊断及危险分层初步评价•目的：1、明确是否是晕厥？•2、是否能确定晕厥的病因？•3、是否是高危患者？增加了初步评价的内容•详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）以及心电图检查。•在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证诊断准确。•40岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩；•对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查；•对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心电监测；•若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进行相关检查。如卧立位试验和/或直立倾斜试验等；•仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，进行神经科检查或血液检查。增加了初步评价的内容(一)明确是否是晕厥?(二)晕厥病因诊断•1、血管迷走性晕厥：恐惧、疼痛、恐血症、情绪紧张、长时间站立诱发，并有典型表现如出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史，青年人多见。•2、情境性晕厥：发生于特定触发因素之后，如：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛)、排尿(排尿性晕厥)、运动后、餐后、其他(如大笑、操作、举重)•3、颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。神经介导的反射性晕厥•1、发生在起立动作后•2、晕厥时记录到血压降低•3、血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药的应用病史•4、存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等•5、出血、腹泻、呕吐等造成的血容量不足体位性低血压及直立不耐受综合征窦房结功能异常房室传导系统疾患阵发性室上性和室性心动过速遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）植入设备（起搏器、ICD）功能障碍药物诱发的心律失常心律失常性晕厥心律失常性晕厥常见心电图表现•清醒状态下持续性窦性心动过缓40次／min•反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3S•莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞•交替性左束支和右束支传导阻滞•室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速•非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。•梗阻性心脏瓣膜病•急性心肌梗死/缺血•肥厚型心肌病•心房粘液瘤•主动脉夹层•心包疾病/填塞•肺栓塞/肺动脉高压器质性心脏病或心肺疾患•血管迷走神经性晕厥最常见，其次为心源性晕厥，住院老年患者中心源性晕厥发病率较高。•体位性低血压致晕厥多见于老年人，40岁的患者少见。•反射性晕厥是年轻人群中最为常见的，而老年患者通常病情较为复杂，且相关病史也不及年轻人群可靠。(三)危险分层•当初步评估后尚无法明确晕厥原因时，应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估。•风险分层的流程见图。(三)危险分层1近期(7～30d)有危及生命风险者应住院诊治或观察。2具备一个主要危险因素者应紧急(2周内)心脏评估，3具备一个或多个次要危险因素者也应考虑紧急心脏评估。丰富了检查方法•颈动脉窦按摩（CSM）•直立位评价：卧立位试验和直立倾斜试验•心电监测：有创和无创•电生理检查•三磷酸腺苷实验•心超等影像学检查•运动试验•心导管•精神评估•神经评估•可疑体位性低血压，平卧和站立3min后测量上臂血压•阳性：症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg•可疑阳性：无症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下直立位评价（卧立位试验）直立位评价（直立倾斜试验）•诊断反射性晕厥的重要检查•分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。•心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值•而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥。心电监测(无创和有创)•院内心电监测•Hoher•植入性心电记录器(ILR)•远程心电监测。心脏电生理检查•电生理检查敏感性和特异性不高•不建议LVEF严重减低的患者进行电生理检查，认为应植入ICD，而不必考虑晕厥的机制。超声心动图和其他影像学技术•在以LVEF为基础的危险分层中具有重要作用。•明确结构性心脏nag疾病。•经食管超声心动图、CT和MRI检查，如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形。运动试验•适应证：运动过程中或运动后立即发生晕厥的患者•诊断标准：–(1)运动过程中或运动后即刻出现晕厥伴心电图异常或严重的低血压–(2)运动过程中出现Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊断。心脏导管检查•对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影，除外心肌缺血导致的心律失常精神心理评价•适应证：怀疑为心理性假性晕厥的一过性意识丧失患者应进行心理评估。•诊断标准：倾斜试验同时记录脑电图和录像监测可用于诊断假性晕厥或假性癫痫。颈动脉窦按摩（CSM）•大于40岁不明原因晕厥建议CSM检查•按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间3S和或收缩压下降50时，为颈动脉窦高敏感(CSH)，伴晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥(CSS)。•整个过程持续心率和血压监测。•颈动脉有斑块的患者不能作CSM，以免引起脑栓塞。神经评估•可疑为癫痫的患者•考虑晕厥为ANF所致•CT和MRI：简单的晕厥应避免CT或MRI。要在神经系统评估的基础上进行•神经血管检查：没有研究表明颈部多普勒检查对典型晕厥有诊断价值。•注意“锁骨下窃血”综合症心电监测建议：对高危患者行院内监测（床边或远程）频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者应行Holter植入性心电记录器（ILR）适应症：对反复不明原因晕厥，预计在仪器电池寿命期限内症状再发的患者经过全面检查不能明确晕厥原因或是否进行特殊治疗的高危患者反复发作、受伤而怀疑或患有反射性晕厥患者在安装心脏起搏器前评价心动过缓对出现症状所起的作用对4周以内的症状期患者可考虑应用体外循环记录仪检查远程心电监测适用于长期随访晕厥的治疗治疗原则•延长生命，防止躯体损伤，预防复发•病因和机制评估决定最终治疗方案•针对病因隐形特异治疗和预防•病因不明，根据危险分层进行合适的治疗不明原因的晕厥伴心脏性猝死高危患者安装ICD的指征:(1)缺血性心肌病伴有LVEF≤35%或心力衰竭;(2)非缺血性心肌病伴有LVEF≤35%或心力衰竭;(3)高危肥厚型心肌病患者;(4)高危致ARVC;(5)自发性1型心电图改变的Brugada综合征患者;(6)长QT综合征有高危因素应考虑β受体阻滞剂和植入ICD联合治疗不明原因的晕厥伴心脏性猝死高危患者安装ICD的指征:•(1)缺血性心肌病伴有LVEF≤35%或心力衰竭;•(2)非缺血性心肌病伴有LVEF≤35%或心力衰竭;•(3)高危肥厚型心肌病患者;•(4)高危致ARVC;•(5)Brugada综合征患者;•(6)长QT综合征有高危因素应考虑β受体阻滞剂和植入ICD联合治疗。晕厥患者的特殊问题•老年人晕厥•儿童晕厥老年人晕厥准确询问病史、尽可能寻找事件目击者、详细了解用药情况反复进行体位性血压评价、颈动脉窦按摩作为基本检查，有禁忌症者除外、直立倾斜试验耐受性良好。对于能活动、有独立能力、认知功能正常的老年患者的检查与年轻人相同。对于虚弱老年患者的检查应根据预后酌情进行。不明原因晕厥的老年人ILR很有价值。儿童晕厥晕厥在儿童常见，大多数为反射性晕厥，预后良好，仅有少数有生命危险主要依据病史、体格检查和心电图鉴别良性与较严重的晕厥儿童反射性晕厥的治疗包括健康教育、改良生活习惯、增加盐和液体入量。即使对那些心脏抑制型晕厥的患者应尽可能避免植入起搏器小结《2014版晕厥诊断与治疗中国专家共识》从定义、危险分层、诊断以及治疗等方面对晕厥做了崭新的诠释，对规范晕厥的诊断和治疗将发挥重大作用。不明原因晕厥1.文献报道18%-36%2.是否需要治疗，如何处理？排除心源性晕厥，当心脏评估不支持心源性晕厥时，即使原因不明，预后相对较好长期随诊感谢聆听！