Wellens综合症.ppt

Wellens综合征:挽救生命的诊断新疆生产建设兵团第一师医院心血管科一病区任娟基本信息•戚秋英，女，67岁，汉族。•入院日期：2014-12-01。•以“反复胸闷、胸痛半月”入院。•既往身体健康状况一般，既往高血压病史10年，最高血压180/100mmHg,院外长期福辛普利10mg一日一次口服降压，未监测血压。现病史•患者自诉半月前开始出现反复胸闷、胸前区疼痛，与活动及情绪变化无明显关系，胸痛位于胸骨左缘，为针刺样疼痛，每次持续十余分钟，疼痛时轻时重，疼痛剧烈时伴出汗，无头晕、头痛，无黑曚、晕厥，无意识丧失，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无其他部位放射痛，可自行缓解。患者曾至当地医院就诊诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛型”，经抗血小板聚集、调脂、扩冠及改善微循环等对症支持治疗后，患者症状稍缓解，当地医院建议至我院进一步治疗遂转我院继续治疗。出院当天，患者未服药，再次出现胸痛，性质同前，自行缓解。入院体查及心电图•入院查体：左上肢血压135/76mmHg，右上肢血压136/78mmHg，口唇未见紫绀，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音，心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，双下肢无水肿。(未见明显异常)•心电图：窦性心律，心室率67次/分，V1-5导联可见T波深倒置，呈冠状T改变；入院心电图(2014-12-01)入院心电图(2014-12-01)入院诊断1.急性冠脉综合征：急性非ST段抬高型心肌梗死？不稳定心绞痛？2.高血压病3级极高危组辅助检查血常规、电解质、凝血常规、心肌酶学、肌钙蛋白T、肝功能、血脂、免疫全套、BNP、血糖、甲状腺功能、大小便常规未见明显异常。糖化血红蛋白6.6%。心肌酶学、复查心肌酶学、肌红蛋白、肌钙蛋白、超敏肌钙蛋白T未见明显异常。心脏彩超：LA34mm，LV58mm，EF72%，左室大，升主动脉增宽，二尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度）左室收缩功能未见明显异常，舒张功能减退。胸片：主动脉粥样硬化。治疗方案抗凝：低分子肝素0.6mlq12h皮下注射抗血小板聚集：给予硫酸氢氯吡格雷300mg。阿司匹林100mgqdpo+酸氢氯吡格雷75mgqdpo扩冠：异舒吉液体持续泵入；尼克地尔5mgtidpo调脂：阿托伐他汀20mgqnpo减慢心室率：美托洛尔12.5mgbidpo降压：福辛普利10mgqdpo冠脉造影(2014-12-08)LM未见明显狭窄及梗阻性病变，LAD近中段弥漫病变最重达95%，D1开口局限狭窄80%（管腔较大），D2开口局限狭窄80%（管腔较大），LCX中段局限狭窄90%，RCA未见明显狭窄及梗阻性病变。结论：冠脉双支病变累及LAD及LCX，择期行PCI术。前降支狭窄95%前降支狭窄95%回旋支狭窄95%问题思考？1.本例患者心电图有何特点，有何意义？2.为什么患者病史较短，而冠脉造影提示冠脉情况差？3.此类患者如何综合管理？•是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征.•由Wellens于1982年首先提出，并命名为Wellens综合征，临床上又称左前降支T波综合征（LADcoronaryTwavesyndrome）。Wellens综合征Wellens综合征是指在部分冠心病不稳定心绞痛(UA)患者中，当心绞痛发作时出现胸前导联(以V2-3，导联为主)的T波倒置，不伴明显ST段移位，或原有的T波倒置加深，或变为直立(伪性改善)。当心绞痛发作终止后反而出现T波进一步对称性深倒置或双向，持续时间数小时至数周的现象。T波改变临床上因其由严重的左前降支冠脉近端狭窄引起，故又称左前降支T波综合征。Wellens综合征•可能与下列因素有关：•①心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复；•②在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高，说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅（较心内膜下心梗还要浅），不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能够引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型产生机制1.心绞痛发作时：胸前导联(以V2～3导联为主)T波倒置；有时可以扩展到V1-6导联，少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也有特征性改变；；2.心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周；3.无病理性Q波及R波缺失；4.ST段无明显变化；5.心肌损伤标记物正常或轻度升高；6.上述T波特征性改变当心绞痛再次发作之后，可以重复。特点基础ECG心绞痛时ECG心绞痛缓解后ECG1.有胸痛病史；2.胸痛发作时，出现胸前导联(以V2-3，导联为主)的T波倒置，不伴明显ST段移位；3.在胸痛消失期间，心电图TV2-3呈对称性倒置加深或双向；4.无病理性Q波或R波振幅下降或消失；5.心肌酶正常或轻度升高；6.CAG：左前降支近端严重狭窄。诊断标准•占临床急性心肌缺血行PCI治疗的13%～20%。•占不稳定性心绞痛患者14-18%。•冠脉造影：左前降支的近端严重狭窄，又称左前降支T波综合征。有很高的前壁AMI和猝死危险（平均8.5天）。•应立刻或尽早进行冠造及PCI。•及早治疗可以避免死亡。临床意义•根据胸痛缓解后T波改变的形态分为两型•I型：胸前导联T波深的对称性倒置，约75%•II型：T波呈双向改变，占25%。临床分型两种类型的T波改变与冠脉病变的严重程度并不相关WellensSyndromeECG--I型WellensSyndromeECG--II型常被误诊为非特异性T波改变•胸痛是急诊患者最常见的主诉之一，临床医生(尤其在急诊)必须能够评估胸痛的危险程度，并找出威胁生命的原因。随着胸痛诊断模式转变和胸痛中心建立，急诊医生在急性心肌缺血诊断和治疗中的作用也越来越重要。•临床医生对一般心肌缺血的心电图表现都很熟悉，但很多医生(包括急诊和心脏医生)并没有意识到Wellens综合征这种看似轻微的心电图表现的严重性。Wellens综合征最大的特点是疼痛的严重程度和心电图表现不符合，容易漏诊和误诊。诊断Wellens综合征的意义诊断Wellens综合征应按急性冠脉综合征处理！诊断Wellens综合征的意义临床特点-T波•心电图的T波改变表现大都出现在心绞痛缓解时或发作的静息期。倒置或双向的T波在数小时至数周（通常2～4周）内可以恢复直立。相对急性心肌梗死患者的T波演变时间（数月或数年）显著缩短。•虽然心电图T波的改变很轻微(无Q波,ST段抬高≦0.1MV,胸前导联R波递增正常)，但这种异常与冠状动脉的左前降支严重狭窄有关，可能会在数周内发生极为严重的心肌缺血事件。Wellens综合征患者心绞痛再发作，已存在的T波倒置程度可能加深，进展为急性ST段抬高型心肌梗死。临床特点-冠脉造影•多数患者前降支狭窄程度在50%～99%。•前降支供血区心肌多伴有侧支循环，当前降支完全或次全闭塞时，仍能保持血供，避免大面积心肌坏死。•也有狭窄程度50%者，而心电图出现典型Wellens综合征样T波改变，提示冠脉痉挛或其他因素在急性心肌缺血过程中起作用。鉴别诊断•典型的不稳定型心绞痛：常伴ST段下移或抬高（变异型心绞痛）及T波倒置，而且心电图ST-T改变常随心肌缺血的改善而迅速恢复（24h内）。•急性心内膜下心梗：患者心电图多个导联出现广泛ST段下移超过0.2mV，伴有心肌标记物显著升高，T波改变和恢复时间较长。•引起T波改变的其它疾病.总结•2009年ACC/AHA发表的心电图标准化与解析建议和2010年国际动态心电图及无创心电学会共识将Wellens综合症的T波改变归为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）中的缺血后T波改变（不伴QRS波及ST段改变）。•其中部分患者心肌生化坏死标记物升高，属于非ST段抬高型急性心肌梗死。总结1.识别高危不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死的患者。经诊断患者禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验，以免加重病情引起急性心梗甚至猝死。2.有助于定位前降支近端严重狭窄。此类患者极易进展为急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死，应尽早手术治疗。总结3.应对怀疑Wellens综合征的患者反复检查心电图，寻找T波的特征性改变及演变。单次心电图检查发现Wellens综合征样T波改变时，至少在1个月内动态观察患者的心电图改变。4.需结合其他临床特点分析。Wellens综合征，挽救生命的诊断，早期识别，早期诊断，早期处理！