临床相关痛症特色治疗方法(主讲：广东省中医院林俊生)

《》临床相关痛症特色治疗方法广东省中医院林俊生林俊生，广东省针灸学会手法专业委员会成员，师从整脊名医、激筋疗法创始人王义智教授，主要从事统医学疼痛康复领域研究，善用整脊、激筋、针挑、针灸等特色疗法治疗各种痛症、内科疑难杂症，尤其擅长治疗颈椎病、肩周炎、胸腰椎小关节紊乱症、腰痛（急性腰扭伤、腰肌劳损、腰椎间盘突出）、坐骨神经痛，并能熟练运用经方调理治疗顽固性头痛、失眠、肥胖、鼻炎、支气管炎、湿疹、痤疮、男性前列腺炎、女性月经不调、闭经、痛经、不育不孕等疾病。医师简介恩师王义智教授（中）、李三会师傅（右一）合影留念社会公益讲座第一期广州市脊椎健康公益教育讲座合影留念林俊生医师现场为患者进行手法复位治疗软组织损伤的临床表现1．疼痛2．功能障碍3．植物神经紊乱的症状软组织损伤的临床特点1、压痛。2、结节。3、病变软组织被动牵拉和主动收缩或抗阻收缩产生疼痛。软组织损伤的诊断原则1、对临床无明显外伤史而出现的剧烈疼痛，以及疑难痛症，应先将各种可能的所有器质性疾病排除之后，方可考虑软组织损伤。2、对有恶性肿瘤病史的患者就诊时，首先要排除局部的疼痛是否是由恶性肿瘤的转移。3、头面部的疼痛，应先排除颅内器质性病变的可能。4、对久治无效的软组织损伤，我们应考虑诊断的正确性，要对其协同肌及拮抗肌进行检查，以及上下相关联肌肉的检查。5、重视胸腹腔内脏器疾病引起的颈腰肢痛。6、详细的问诊、仔细全面的体查，可以减少各种漏诊、误诊的机会。7、在辅助检查方面，CT、MRI等先进检查手段对软组织引起疼痛的确诊及排除诊断有重要的意义，但也不能忽视常规的检查手段。8、不应轻视心理性疼痛病因的可能。临床各论1、头夹肌损伤2、肩周炎3、旋前圆肌综合征4、腰三横突综合征5、梨状肌炎6、膝后疼痛综合征7、中风后遗症头夹肌损伤局部解剖头夹肌起自上部胸椎和C7的棘突及项韧带，止于枕骨上项线外侧部分及乳突的后外侧，其浅层有斜方肌，深层有竖脊肌。其作用单侧收缩使头转向同侧，双侧收缩使头后仰。病因病理1．头颈部大幅度的频繁活动及肩部负重时，易引起该肌肉产生水肿及慢性劳损，导致临床症状。2．第7颈椎为颈胸交界处，胸椎因肋骨的支撑活动范围小而颈椎的活动以第一胸椎为支点，因此颈部活动时所产生的应力集中于第7颈椎的附着点，所以该处易反复的积累性劳损从而形成纤维增生，形成一个圆形的病性结节点，即俗称“扁坦疙瘩”。头夹肌损伤的诊断和选点诊断头夹肌起点C7棘突旁可扪及痛性结节，止点枕骨上项线外侧部分可扪及痛性结节及条索状劳损，低头伴牵拉时，其起止点时有牵拉痛及不适感，抬头抗阻试验阳性。选点a点：患侧C7棘突阳性点。b点：头夹肌起止点中间，项韧带旁开1～2cm处。c点：颈上项线外侧阳性点。肩周炎局部解剖肩关节肌肉韧带较多，分两层。前面有肱二头肌，其长头起自肩胛骨关节盂的下方，通过关节囊，沿肱骨结节间沟下行。短头起自肩胛骨喙突。两头合成一个肌腱，经肘关节前方，止于桡骨粗隆。喙肱肌起于喙突尖，沿肱二头肌内侧肌纤维向下，止于肱骨内侧缘中点，肩胛下肌止于肱骨小结节。肩关节上面有冈上肌，止于肱骨大结节最上面的小面；后上方有冈下肌，止于肱骨大结节中部的小面；后方有小圆肌，止于肱骨大结节最下面的中部的平面；外层是三角肌，起自锁骨外1/3前缘，肩峰尖与其外侧缘及肩胛冈嵴包绕肩关节的上、前、后和外面，向下收缩成一窄腱止于肱骨三角肌粗隆。冈上肌、冈下肌、小圆肌与肩胛下肌组成肩袖。最外层为三角肌和胸大肌覆盖于整个肩部。肩关节属球窝关节，运动范围最广，有三个运动轴。如冠状轴上有前屈、后伸、上举功能；在矢状轴上有内收、外展功能；在垂直轴上有内旋、外旋功能。还可以做各个方向的旋转或环转联合运动。肩周炎的病因病理1．肩关节是全身活动范围最大的关节。因解剖“头大盂浅”，即肱骨头关节面只有1/3—1/4与肩胛盂接触，该关节囊松弛，其稳定靠关节周围的肌肉、肌腱与韧带的力量来维持。2．由于肌腱的血液供应较差，肩关节在日常的工作和生活中活动频繁，周围软组织经常受到各方面的摩擦挤压，易产生慢性劳损。3．关节的硬化和挛缩，使关节及周围组织内力改变，张力增加，从而导致运动障碍，代谢受到影响，出现无菌性炎症反应。4．外力的损伤、风寒湿等环境的影响，依然会使关节囊、滑囊、韧带充血水肿、炎性浸润，形成粘连挛缩，导致关节活动受限、疼痛。5．本病的好发年龄为50岁左右。人在50岁左右，性激素下降80%，肾上腺皮质酮减少10%。雌、雄激素都具有蛋白合成作用，雄激素能使肌肉肥大，减少时则出现肌肉萎缩。雌激素对运动系统的再生及代谢有协同作用，当其下降时，出现肌肉萎缩，关节及韧带、纤维体积变小，质变致密，弹性变差、硬化、挛缩，关节活动被“冻结”。临床许多患者无明显诱因而发病，所以本病的发生与内分泌有关。肩关节运动轴的参与肌肉1、前屈有喙肱肌、肱二头肌。2、后伸有背阔肌、大圆肌。3、内收有冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌、胸大肌、背阔肌。4、外展有冈上肌、三角肌。5、内旋有胸大肌、背阔肌、肩胛下肌。6、外旋有冈下肌、小圆肌。7、外展高举时，前90º由冈上肌、三角肌完成，后90º由斜方肌、前锯肌旋转肩胛骨完成。8、联合运动需多块肌肉的协同作用方可完成。肩周炎的诊断1．多见于50岁以上的老年人，非体力劳动者好发。2．肩部有外伤史或劳损，以及感受风寒湿邪病史。3．疼痛开始是阵发性钝痛，呈持续性加重，以夜间为甚，得热时痛减，患者常不能入睡或睡眠中痛醒。4．喙突、肱骨大小结节、肩胛骨内侧缘上2/3、肩峰下结节间沟以及桡骨粗隆处压痛。5．肌肉萎缩常见于三角肌、冈上肌等。腋窝的前后壁、胸大肌筋膜，背阔肌筋膜均呈挛缩僵硬状态。6．肩关节功能活动受限。三个运动轴方向运动均不同程度受限，肩关节周围炎最为常见的三个受限动作为：上举受限、搭肩受限和后伸摸背受限。7．内旋抗阻试验阳性（提示肩胛下肌、胸大肌病变）；外展抗阻试验阳性（提示三角肌病变）。8．X线拍片一般无变化，后期可见骨质疏松，关节间隙变窄或增宽，以及骨质增生，软组织钙化等。肩周炎的选点原则1、根据肩周炎功能受限的动作，参照与肩关节相联肌肉的功能，以及参照软组织损伤的二大临床特点选取治疗点。2、根据同一动作的参与肌肉，力量小、肌块小的肌肉易于劳损的特点，对受限动作的参与肌群中选择力量小的肌肉作为治疗肌肉。肩周炎的治疗点的选择a点：肩关节上举功能受限为主，其动作的参与肌肉为：冈上肌、三角肌，根据以上选点原则，我们选定冈上肌止点、肱骨大结节点。b点：肩关节搭肩活动受限为主，其动作的参与肌肉为肱二头肌短头、喙肱肌，肱二头肌短头的功能为前臂屈曲、前举并内旋，喙肱肌的作用为臂前举并内收。根据以上选点原则我们选定肱二头肌短头起点及喙肱肌的起点喙突点。c点：肩关节后伸摸背受限为主，其动作的参与肌肉为肱二头肌长头、大圆肌、肱二头肌长头的功能为后伸肩关节。大圆肌的作用为臂内收、内旋、后伸、根据以选点原则我们选定肱二头肌长头起点、盂下结节点和大圆肌止点、肱骨小结节点。旋前圆肌综合征局部解剖旋前圆肌综合征是正中神经在前臂上段经过旋前圆肌肱骨头和尺骨头之间时，被旋前圆肌两头之间的腱弓卡压而产生的一系列征候群。其浅头起自肱骨内上髁，深头起自尺骨冠突。肌纤维斜向下外，与内上髁头汇合在肱桡肌深面，止于桡骨中下1/3外侧。当两头汇合时，形成一个旋前圆肌的腱弓。该弓位于Hueter线（Hueter线是通过肱骨内外髁的连线）以下3~7.5cm，长约4.5cm。可因尺骨头的构成不同而形成不同形态的腱弓。尺骨头是肌性的，腱弓偏正中神经的桡侧；尺骨头为腱性的，其本身就形成腱弓；尺骨头缺如，腱弓也就不存在。旋前圆肌受正中神经支配，其作用是使前臂旋前，并屈肘。旋前圆肌的病因病理1、肘部的慢性劳损：前臂的反复旋前运动，和手指的屈曲活动的慢性劳损，可导致旋前圆肌肥大及指浅屈肌紧张而压迫正中神经。2、肱二头肌腱膜扩张部增厚，桡侧腕屈肌的副腱组织水肿等，都可导致正中神经在此处受压。3、旋前圆肌、指浅屈肌弓之间形成异常纤维束带，在旋前圆肌两头之间，指浅屈肌起点边缘处，常有腱性硬韧组织，局部瘢痕形成，局部肿物等，压迫神经而发病。4、创伤：肘关节脱位、前臂、肱骨下段骨折，室筋膜室综合征，痉挛性脑瘫长期旋后位固定都可造成正中神经卡压。旋前圆肌的诊断1．缓慢起病，症状常在反复用手抓握或旋前活动后发作。2．肘部疼痛不适，并感拇、食指麻木。3．手屈肌力量减弱，主要是屈指及对掌无力。4．抗阻屈腕时，手会向尺侧偏斜。这是因为桡侧腕屈肌麻痹而尺侧腕屈肌人仍正常之故。正中神经在旋前圆肌平面受压时，前臂旋前，运动肌力不减，但旋前及屈腕时疼痛加重；在肱二头肌腱膜处卡压时，前臂旋后和屈肘时疼痛加重；在指浅屈肌腱弓处卡压时，中指屈曲会引起前臂疼痛加重。5．旋前圆肌起点近端，可扪及痛性结节。6．肌电图检查可示异常。旋前圆肌的选点a点：旋前圆肌的起点，肱骨内上髁和尺骨冠突点。b点：旋前圆肌腱弓点，该点位于肱骨内外髁连线中点直下3—7.5cm处。c点：旋前圆肌止点，即桡骨中1/3的外侧面点的阳性点。腰三横突综合征局部解剖腰三横突是由椎弓根与椎板会合处向外突出的骨性结构，位于腰椎生理前凸的顶点，其横突是腰椎中最长的，是腰背筋膜中层的附着点，相邻横突之间有横突间肌，横突尖端与棘突之间有横突棘肌，横突前侧有腰大肌及腰方肌，背侧有骶棘肌，腹内、外斜肌和腹横肌借腰背筋膜起于腰1-4横突，有学者指出有神经后支、外侧支，也有从横突尖部通过的，从解剖上看腰三横突位置深，是腰部应力最为集中的地方，在横突中所承受的应力也最大，与周围的肌肉筋膜韧带及部分肌肉有密切关系。腰三横突综合征的病因病理1、因腰3横突是五节腰椎的中心，位于腰椎生理前凸的顶点，在腰部活动中起枢纽作用，是应力集中点。２、由于第3腰椎横突最长，上位L1—2椎体横突外侧有下部肋骨覆盖，L4—5横突外侧有髂骨保护，只有腰3横突孤居中部外侧，缺乏保护，所以横突肌肉附着点最易劳损。腰三横突综合征的诊断1．有腰部扭伤史或慢性劳损史。2．单侧或双侧发病，病程长并反复发作。3．一侧或两侧腰部酸痛，晨起或弯腰时疼痛加重，可向臀上皮神经分布区大腿的后外侧放射。4．患者不能久坐或弯腰，劳累后加重，休息后可减轻。5．横突尖端可扪及痛性结节。腰三横突综合征的选点横突尖端，一侧发病取一侧，双侧发病取两侧。梨状肌炎局部解剖：梨状肌大部起自第2、3、4骶椎前孔侧方的骨盆面上，通过坐骨大孔，出骨盆进入臀部，处于股骨大粗隆与坐骨结节之间，以狭细的肌腱止于股骨大粗隆尖，形如梨状，其内宽外窄，几乎完全充满坐骨大孔，梨状肌将坐骨大孔分隔为两部分，即梨状肌上、下二孔。梨状肌上孔有臀上皮神经及臀上动、静脉通过，而梨状肌下孔有坐骨神经，股后皮神经、臀下神经、阴部神经及臀下动、静脉通过。其中坐骨神经最有临床意义，该肌由第1、2骶神经支配，功能主要为髋关节伸展时外旋髋，当髋关节屈曲时外展髋，与上、下孑孓肌一同发挥作用。梨状肌与坐骨神经的解剖变异是发生梨状肌综合征的主要因素。梨状肌炎的病因病理1、下肢的屈伸、展、旋任何活动对梨状肌均有影响，因此当极度的髋关节外展外旋等急性扭伤，极易损伤梨状肌，突然由蹲位站起时，因各肌肉协调不一致也易损伤梨状肌，另外臀部的外伤也可直接或间接导致梨状肌损伤。2、慢性的劳损或感受风寒湿邪：如骶髂关节劳损，炎症波及梨状肌起点，使梨状肌发生水肿、渗出、粘连等一系列软伤症。3、梨状肌反复受到损伤后，由于肿胀、肥大、变性、增生，甚至持续挛缩，肌块体积相对增大，在通过坐骨大孔处，则压迫周围血管神经的功能而发病。梨状肌炎的诊断1．有外伤史及慢性劳损史。2．臀部疼痛向下肢放射痛，伴有发麻，病程长者可见臀部及小腿肌肉萎缩。3．触诊有梨状肌紧张、增厚、压痛，偶尔感到部分肌束呈条索状隆起，臀点、腘窝点等坐骨神经经路常有显著的压痛，但腰部一般无压痛。4．直腿抬高试验：令病人仰卧，患肢抬高30º—60º时逐渐加重，