膝关节MRI诊断

CompanyLOGO膝关节创伤的MRI诊断急诊科程永涛COMPANYLOGOMRI可以直接显示韧带、肌腱；是显示膝关节半月板及关节周围韧带结构最为理想的检查方法，其SE序列T1WI图象清晰，而且伪影和信号丢失少；T2WI像上半月板和关节液信号对比强烈，利于观察半月板表面；质子密度像对板内信号变化十分敏感。正常韧带、肌腱在所有序列都表现为低信号。COMPANYLOGOMRI基础知识1.MRI图像是数字化模拟灰度图像。其和CT都是数字化图像，但与CT不同的是MRI图像上的灰度并非表示组织和病变的密度，而是代表它们MRI信号强度，反应的是弛豫时间的长短。COMPANYLOGO2.MRI图像具有多个成像参数：磁体的氢原子核吸收一定量的能而共振，即发生了磁共振现象。停止发射射频脉冲，则被激发的氢原子核把所吸收的能逐步释放出来，其相位和能级都恢复到激发前的状态。这一恢复过程称为弛豫过程（relaxationprocess），而恢复到原来平衡状态所需的时间则称之为弛豫时间（relaxationtime）。有两种弛豫时间，一种是纵向弛豫时间（longitudinalrelaxationtime）T1；一种是横向弛豫时间（transverserelaxationtime）T2。1.T1值：反映T1弛豫时间，T2值：反映T2弛豫时间。T1加权像（T1W1）：主要反映组织间T1值差别。T2加权像（T2W1）：主要反映组织间T2值差别。2.一般而言，组织信号越强，图像上相应部分就越亮；组织信号越弱，图像上相应部分就越暗。COMPANYLOGO3.MRI图像具有多种成像序列：最常应用的是经典的自旋回波(SE)序列和快速自旋回波（TSE、FSE）等。多种成像序列有利于对不同病变进行全面的诊断。4.MRI图像可以获取多方位断层图像：与CT相比可以进行任意方位的成像，有利于明确病变的起源部位及其范围。5.MRI具有高的组织分辨力。COMPANYLOGO膝关节解剖（－）、膝关节的组成：关节面、关节腔、关节囊以及辅助结构，如半月板、韧带、肌肉等。（二）、半月板的MRI解剖：1.矢状面：内外侧半月板体部在矢状面像上表现为均匀或不匀低信号的双凹镜样结构，前后角呈现相对的两个三角形结构。内侧半月板的半径较外侧半月板大，内侧半月板的通过前后角顶端的韧带紧密地附着于胫骨髁间棘。COMPANYLOGO内侧半月板后角大于前角，前角平均宽7－8mm，体部和后角平均宽10-11mm，后角的高度比前角大10-30％。外侧半月板通过前后角中央的韧带附着于胫骨外侧平台，其前后角大小相仿，呈蝴蝶结状，当切面通过半月板游离缘时，前后角呈三角形，大小相仿，形态对称，宽度约10－11mm。COMPANYLOGO矢状面上可见到完整的前交叉韧带和髌韧带。当膝关节伸直时，前交叉韧带紧张，表现为一束稍低信号组织被高信号关节内脂肪包裹。而后交叉韧带相对松弛，表现呈黑色的弓形束，上段和下段夹角大于90°。Humphery和Wrisberg韧带分别位于PCL前后两侧。半月板股骨后韧带即板股后韧带(posteriormeniscalfemoralligament．PMFL)，又称第三交叉韧带，从外侧半月板后角发出，经后交叉韧带前面或后面，止于股骨内髁外侧面。位于前面者又称Humphrey韧带，位于后面者又称为Wrisberg韧带。板股韧带的出现率在不同文献中报告不一，其解剖变异可导致半月板的过度活动。COMPANYLOGO矢状面第一层COMPANYLOGO矢状面第二层COMPANYLOGO矢状面第三层COMPANYLOGO矢状面第四层COMPANYLOGO矢状面第五层COMPANYLOGO矢状面第六层COMPANYLOGO矢状面第七层COMPANYLOGO矢状面第八层COMPANYLOGO矢状面第九层COMPANYLOGO矢状面第十层COMPANYLOGOTEXTTEXTTEXTTEXT矢状面第十一层COMPANYLOGO矢状面第十二层COMPANYLOGO2.冠状面：冠状面成像主要用于显示内、外侧副韧带、腘肌有无信号和结构改变。半月板呈均一低信号结构，关节软骨呈中等信号。前交叉韧带的信号比后交叉韧带稍高。在冠状面的后部，内侧副韧带内层与内侧半月板之间相隔略低信号的滑膜小隐窝。外侧副韧带呈现清晰的低信号线样结构，连接股骨外髁和腓骨小头，与外侧半月板相隔腘肌腱和腱鞘结构。COMPANYLOGO冠状面第一层COMPANYLOGO冠状面第二层COMPANYLOGO冠状面第三层COMPANYLOGO冠状面第四层COMPANYLOGO冠状面第五层COMPANYLOGO冠状面第六层COMPANYLOGO冠状面第七层COMPANYLOGO冠状面第八层COMPANYLOGO3.横断面：横断面提供了一组膝关节断面的基本图象，可准确地展现髌骨内外侧关节面。横断面上的半月板呈现不均匀的低信号结构，内侧半月板呈“C”形，前角比后角窄。外侧半月板宽于内侧，各部分宽度也相近，其形态趋向“O”形。横韧带连接内外侧半月板前角，呈现低信号索带样结构。COMPANYLOGO横断面第一层COMPANYLOGO横断面第二层COMPANYLOGO横断面第三层COMPANYLOGO横断面第四层COMPANYLOGO横断面第五层COMPANYLOGO横断面第六层COMPANYLOGO横断面第七层COMPANYLOGO横断面第八层COMPANYLOGO横断面第九层COMPANYLOGO横断面第十层COMPANYLOGO一、半月板病变半月板病变包括撕裂、变性、盘状和囊肿，是膝关节最为好发的病变之一。半月板变性和撕裂：半月板内MRI高信号影的大小、形态以及是否延及半月板上下缘等各种变化类型与半月板病理改变密切相关，目前多采用三级分类法：Ⅰ级、半月板内局限性信号升高－－－局限性早期黏液样变性；COMPANYLOGOⅡ级、板内出现水平的略高信号线，可从半月板的囊缘直达游离缘，但不影响到关节缘－－－黏液样变性范围较Ⅰ级大，虽无明显的肉眼可见的裂隙，但显微镜下可见的纤维断裂；Ⅲ级、板内略高信号线累及半月板的关节缘－－纤维软骨撕裂。ⅢA：板内线样高信号到达半月板关节面，ⅢB：板内信号和形态不规则。COMPANYLOGO半月板Ⅰ级改变，半月板轻度变性。矢状面T1WI（图A）显示半月板内局限性轻微信号升高，T2WI像（图B）未见信号改变。COMPANYLOGO半月板Ⅱ级信号改变，半月板显著变性。矢状面T1WI（图A）见半月板内横行略高信号线，由半月板囊缘向游离源延伸，T2WI（图B）则未见信号升高COMPANYLOGO半月板Ⅱ度信号改变，半月板显著变性。矢状面T1WI显示半月板体部信号升高，但高信号线未延及上下关节缘。COMPANYLOGO半月板Ⅲ级信号改变，半月板撕裂。矢状面T1WI（图A）、PD（图B）和T2WI（图C）均显示内侧半月板内信号升高，其PD像清晰显示高信号线由半月板囊缘延伸下关节缘。COMPANYLOGO(一)、半月板撕裂纵向撕裂水平状类似Ⅱ级MRI表现垂直状单纯型撕裂线连续半月板的上下关节缘桶柄状垂直撕裂线内侧的半月板碎片向内移位，形成类似桶柄形态横向撕裂垂直状撕裂线可从半月板的游离缘直达囊缘斜向撕裂鹦鹉嘴样撕裂线从半月板游离缘斜向弯入多形性撕裂各种撕裂形态混合特殊撕裂边缘撕裂半月板囊缘撕裂板内撕裂局限在半月板内的撕裂COMPANYLOGOMRI上Ⅲ级信号关节镜下才能看到半月板的裂口。从损伤类型上来说，单纯的纵裂因为最稳定，也最容易愈合。外侧半月板前角水平状撕裂纵向撕裂COMPANYLOGOT2WI（图B）发现半月板体后部半月板边缘信号和形态改变，偏内侧层面（图C）则清楚显示半月板前后角垂直撕裂线COMPANYLOGO矢状面T1WI偏内侧层面（图A)和偏外侧层面示内侧半月板内高信号线横向走行。横向撕裂COMPANYLOGO内侧半月板斜行撕裂，板内高信号线由半月板的游离缘向囊缘斜行斜向撕裂COMPANYLOGO(二)、半月板病变的鉴别诊断半月板结构较小，很多因素都有可能影响半月板的MRI显像，邻近结构的干扰很容易导致误判。特别是半月板周围的一些结构经常产生诊断困难问题，如横韧带、腘肌腱、囊韧带等常造成半月板撕裂的假像。容积效应可反常地产生半月板信号的升高。COMPANYLOGO1、容积效应矢状面像上内侧半月板体部靠近囊缘层面见横行的略高信号线，该线既不是变性，更不是撕裂，而是半月板的囊缘凹陷，在容积效应的作用下，出现高信号线。COMPANYLOGO2、板股韧带Humphrey和Wrisberg走行在PCL前后，连接内侧股骨髁后外缘和外侧半月板后角，通常以某一支为主。在韧带插入半月板后角处可出现类似半月板的垂直型撕裂，由外向髁间嵴逐层观察矢状面的各个层次，发现假撕裂线逐渐增宽直至消失。外侧半月板后角连接板股韧带，低信号点状的板股韧带形似半月板边缘撕裂。连续观察多个层面，发现板股韧带逐渐远离半月板后角COMPANYLOGO横韧带起源于外侧半月板前角前外侧的长菱形的结构，在ACL和髌下脂肪垫之间横向走行，附着于内侧半月板前角，约有40%的横韧带可粗细不均或部分缺失。外侧半月板前角与横韧带（箭头）之间见高信号影，形似撕裂线，稍不注意就可能误诊为半月板前角撕裂。若连续观察多幅图片就可以见两结构逐渐分开或合并。3、横韧带COMPANYLOGO二、韧带撕裂膝关节韧带包括前交叉韧带（ACL）、后交叉韧带（PCL）、内侧附韧带（MCL）、外侧附韧带（LCL）、囊韧带、板股韧带、髌支持带、横韧带等，在各种韧带中最易损伤的是前交叉韧带和内侧附韧带。膝关节各个韧带之间有一定的协同作用，如ACL和MCL都具有限制膝关节外翻作用并限制胫骨前移，当发生剧烈的膝关节外翻和半外旋，可发生ACL和MCL同时损伤，同时外侧半月板和胫股骨受到挤压而出现骨挫伤和半月板撕裂；在一个内翻、内旋力和胫骨后移的作用下，可发生PCL、LCL、囊韧带撕裂，并可伴随内侧半月板撕裂和胫股骨挫伤。COMPANYLOGOACL上段部分撕裂。矢状面T1WI显示前交叉韧带上段增粗和结构变模糊，周围见略低信号的出血水肿ACL中段部分撕裂。矢状面T1WI显示前交叉韧带结构变模糊，边缘毛糙，韧带中部增粗，韧带的弧度增大ACL下段部分撕裂。矢状面T1WI（图A）显示前交叉韧带下段增粗和结构变模糊，边缘毛糙，周围出血水肿，韧带与胫骨之间见高信号的间隙。ACL部分撕裂COMPANYLOGO矢状面T1WI像（图A），前交叉韧带行经呈现一团紊乱的中低信号结构，ACL显示不清。矢状面T2WI像（图B），上述低信号紊乱结构变为不规则的高信号，其内见ACL连续性中断。矢状面T1WI像，ACL行经内见一团略低信号模糊结构，其内的低或无信号的ACL完全被抹消。ABACL完全撕裂COMPANYLOGO矢状面T1WI（图A）T2WI（图B）像显示PCL中段信号升高，局部增粗，周围结构变模糊。矢状面T2WI像显示PCL中段的连续性中断，周围积液。部分PCL撕裂PCL完全撕裂COMPANYLOGO冠状面T2WI像，MCL内外均显示出血水肿，结构变模糊。MCL增粗并有隆起现象，局部信号升高，但仍保持其完整性。冠状面T2WI像，MCL完全撕裂（Ⅲ级），韧带连续性中断，形态不规则，韧带周围结构出血水肿致使结构不清。MCL部分撕裂MCL完全撕裂COMPANYLOGO冠状面T1WI显示LCL上段明显增粗，韧带内信号升高，提示LCL上段不全撕裂。LCL不全撕裂冠状面T1WI显示LCL无明显增粗，但其走向呈波浪状，提示LCL大部或完全撕裂后韧带松弛LCL完全撕裂COMPANYLOGO培训试题姓名成绩一.选择题（每题6分）：1.正常韧带、肌腱在所有序列都表现为：（）A高信号B中低信号C低信号D混杂信号2.MRI与CT图像不同点陈述以下哪项正确：（）ACT不同的是MRI图像上的灰度并非表示组织和病变的密度，而是代表它们MRI信号强度，反应的是弛豫时间的长短。BCT、MRI图像上的灰度都是表示组织和病变的密度。CCT图像上的灰度并非表示组织和病变的密度，