临床静脉导管维护操作专家共识

临床静脉导管维护操作专家共识青白江区人民医院静疗小组何利琼共识编写背景2018年全国743家医院调查全院住院输液人数占住院总人数：79.62%住院患者人均输液量：3.4袋共识编写背景输液相关并发证共识编写背景静脉输液并发症发生率静脉炎30~70%渗出/外渗2.4~12.27%导管堵塞11.54~33.3%导管相关性血流感染2.3~7.4%脱管4.29%导管尖端移位6~10%导管相关性静脉血栓0.32~8.4%共识编写方法——推荐等级A类己证实/一致公认有效，可以指导实践B类C类D类有关证据/观点倾向于有用和有效，大多数情况下可以指导实践有关证据/观点提供了一些支持，但应注意其应用局限证据薄弱，仅基于专家共识。整体评估①评估患者身体状况：患者一般人口学资料、疾病种类、严重程度、意识、出凝血功能、自我护理能力等。（Ⅱ，A）②评估患者导管情况：导管留置时间、维护间隔，穿刺局部是否存在静脉炎、堵管、导管相关性血栓等并发症或者并发症史[1]。（Ⅰ，A）③评估患者的治疗方案：是否实施输液、输血治疗；输入药物的种类、性质、用药量、用药频率、输入方式等，输血的种类、量、频率等。（Ⅰ，A）局部评估①评估导管穿刺血管局部情况：评估穿刺局部皮肤完整性，上肢有无红、肿、热、痛等炎症表现，臂围有无变化，以判断是否存在感染、血栓、外渗/渗出等并发症。（Ⅰ，A）②评估导管功能：评估导管管腔内有无血液残留：评估导管是否存在脱出、移位、打折、折断等情况;经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；宜冋抽PICC、CVC、PORT有无回血，确定导管是否通畅[1]。（Ⅰ，A）3.1.1护理评估冲管与评估敷料更换导管固定输液接头静脉导管拔除教育培训感染预防与控制（1）间断输液及每次输液（血）前，及治疗结束后，应回抽并冲洗导管，以评估导管功能，并将附着在管腔内的药液、血液冲入体内，降低堵管风险[1]采用正压封管方式进行封管，以减少血液反流入管腔，降低堵管、导管相关感染等风险[2]（Ⅰ，A）（2）输液（血）治疗过程中，输注黏稠、高渗、中药制剂、抗生素等对血管刺激较大的液体后，宜进行冲管；连续输注的药液不相容时，应在两种药物输注之间进行冲管，以免产生沉淀堵塞导管。（Ⅰ，A）（1）应使用不含防腐剂的生理盐水进行冲封管（Ⅰ，A）不应使用无菌注射用水冲洗导管。（V，A）（2）冲管液宜使用一次性单剂量的生理盐水。特殊情况下需使用袋装生理盐水时，应保证有效消毒，并使用一次性注射器抽取溶液，防止交叉感染，严格一人一用一弃。（Ⅰ，A）（3）输注药物与生理盐水不相容时，应先使用5%葡萄糖注射液冲洗，再使用生理盐水。（Ⅱ，A）（4）外周静脉导管：宜使用生理盐水封管，尤其是对于凝血功能异常、血液系统疾病及肝功能异常的患者。（Ⅰ，A）（5）中心静脉导管：PICC/CVC可用0~10U/ml的肝素溶液封管。根据PORT导管的结构选择封管液的种类，可用lOOU/ml的肝素溶液封管。（法规，A）3.1.2时机与目的3.1.3溶液与浓度冲管与评估敷料更换导管固定输液接头静脉导管拔除教育培训感染预防与控制（1）—般选择10ml注射器或10ml管径的预充式导管冲洗器。一次性预充式导管冲洗器可减少导管相关感染和回血率，但不应使用其稀释药物。（Ⅰ，A）（2）应采用脉冲式冲管，即“推-停-推”方法冲洗导管。（Ⅰ，A）（3）无损伤针针尖斜面宜与输液港港座出口反方向，使其冲管效果最佳。（Ⅳ，B）（4）采取正压封管方法，防止导管内血液返流。（Ⅱ，A）感染预防与控制冲管与评估敷料更换导管固定输液接头静脉导管拔除教育培训3.1.4工具与操作（1）导管冲管液量应以冲净导管及附加装置腔内药物为目的，原则上应为导管及附加装置内腔容积总和的2倍以上。（Ⅰ，A）（2）封管液最应为导管及附加装置管腔容积的1.2倍。（V，B）（3）暂不使用的外周静脉导管，应间隔24h冲封管1次（11，B）用治疗间歇期的PICC，至少1周冲封管1次，治疗间歇期的PORT，一般4周冲封管1次。（法规，A）（4）双腔及多腔导管宜单手同时冲封管。（Ⅲ，A）（1）当出现导管相关血流感染时，可使用抗生素封管液，不宜常规预防使用。（Ⅳ，A）（2）联合使用抗生素可延长导管留置时间，减少封管液更换次数。（Ⅳ，B）（3）对长期使用中心静脉通路、多次CLABSI病史、化疗致中性粒细胞减少的革兰氏阳性菌感染等CLABSI高危患者及采取预防措施后CLABSI发生率仍较高的患者，可预防性使用抗生素封管。（Ⅰ，B）（4）封管期结束后应将中心血管通路装置内腔中的所有抗生素封管液抽出，不可将抗生素冲入血管内。（Ⅱ，A）感染预防与控制冲管与评估敷料更换导管固定输液接头静脉导管拔除教育培训3.1.5量与频次3.1.6抗菌性封管液（1）评估患者病情、局部情况和过敏史。（Ⅳ，B）（2）评估患者自我管理导管的能力和向医护人员报告穿刺处异常的意愿。（V，B）（3）每日评估敷料/固定装置的完整性，患者的皮肤情况、舒适度及皮肤损伤的潜在风险。（Ⅳ，A）（1）应根据敷料的种类确定敷料及固定装置更换的频率。纱布敷料至少每2d更换1次，透明敷料至少每5〜7d更换1次。若穿刺部位发生渗液、渗血及敷料出现卷边、松动、潮湿、污染、完整性受损时应及时更换。（Ⅰ，A）（2）辅助外固定装置一人一用一更换。（Ⅳ，B）（1）选用浓度＞0.5%的葡萄糖酸氣己定（CHG）乙醇溶液（年龄＜2个月应慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%的碘酊溶液和75%酒精溶液，以穿刺点为中心擦拭消毒皮肤，并自然待干。（Ⅰ，A）（2）对于皮肤完整性受损的患者，先用无菌生理盐水消洗，再用0.5%碘伏消毒，自然干燥。（Ⅱ，B）（3）皮肤消毒面积应大于敷料面积（法规，A）感染预防与控制冲管与评估敷料更换导管固定输液接头静脉导管拔除教育培训3.2.1评估3.2.2更换指征/时机3.2.3皮肤消毒（1）应使用无菌纱布或无菌透明敷料覆盖穿刺点，注明敷料的使用日期或更换日期（Ⅰ，A）（2）患者出汗较多、穿刺点出血或渗液时可用纱布覆盖，待出汗、出血和（或）渗液问题解决后再使用其他类型敷料（Ⅰ，A）（3）对粘胶过敏、皮肤病变及皮肤完整性受损的患者，可选用纱布敷料，必要时可选择水胶体等治疗性敷料（Ⅱ，B）（1）导管固定应不影响观察穿刺点和输液速度，且不会造成血液循环障碍、压力性损伤及神经压迫，并应遵循产品使用说明。（Ⅰ，A）（2）敷料或固定装置应与皮肤紧密贴合。透明敷料采用以穿刺点为中心无张力放置、塑形、抚压的方法固定。（Ⅰ，A）（3）外周静脉导管和输液港无损伤针使用透明敷料固定;中心静脉导管使用粘胶类敷料或缝线固定，透明敷料覆盖；经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）可使用具有粘胶剂的固定装置固定，透明敷料覆盖。（Ⅰ，A）（4）皮肤病变、过敏或禁忌使用医用胶粘剂的患者，可使用纱布敷料保护穿刺点，管状纱网固定导管。（Ⅱ，B）感染预防与控制冲管与评估敷料更换导管固定输液接头静脉导管拔除教育培训3.2.4敷料选择3.2.5固定方法（1）必要时可使用辅助固定装置（部位保护用具或物理固定装罝）来增加导管固定的牢固度，但不建议常规使用。（Ⅱ.B）（2）应明确辅助固定装置的使用指征，定期评估并记录，使用时应不影响观察和输液速度，且不会造成血液循环障碍、压力性损伤及神经压迫，一旦情况允许，尽早移除。（Ⅱ，B）（3）向患者及家属解释物理固定装置的必要性、方法和注意事项，必要时签署知情同意书。（Ⅱ，B）（4）应对携带静脉导管的患者做好健康教育。（Ⅴ，B）感染预防与控制冲管与评估敷料更换导管固定输液接头静脉导管拔除教育培训3.2.6穿刺部位保护输液接头包括无针接头、肝素帽和三通接头。无针接头按内部机制可分为分隔膜接头和机械阀接头;按其功能可分为正压接头、恒压接头和负压接头。另外还有新型抗菌涂层接头，如：带有纳米银涂层的无针接头。（1）应以螺口设计保证血管通路装置与输液接头紧密连接。（Ⅰ，A）（2）外周静脉导管末端宜使用无针接头。（Ⅱ，B）（3）宜选择结构简单、外观透明的无针接头连接导管。（Ⅱ，B）（4）CRBSⅠ高危患者可使用新型抗菌涂层接头（Ⅴ，B）（5）加压输注液体时（3~5ml/s），应评估输液接头能承受的压力范围（参照产品说明书）（Ⅴ，B）（6）应根据输液接头功能类型决定冲管、夹闭以及断开注射器的顺序（参照产品说明书）。（Ⅳ，A）（7）需要快速输液时，不宜使用无针接头，因其可以降低输注速度（包括晶体液及红细胞悬液等）。（Ⅳ，B）（8）为降低感染风险，应减少三通接头使用。（Ⅳ，B）（9）可用预连接无针接头的三通接头或用带无针输液接头的多通路连接管，代替三通接头。（Ⅳ.C）感染预防与控制冲管与评估敷料更换导管固定输液接头静脉导管拔除教育培训3.3.1种类3.3.2应用（1）合适的消毒剂包括：75%乙醇、浓度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、有效碘浓度不低于0.5%碘伏溶液。（Ⅰ，A）（2）每次连接前应用机械法用力擦拭消毒输液接头的横截面和外围。（Ⅰ，A）①无针接头应选用消毒棉片多方位用力擦拭5〜15s并待干，消毒和待干时间根据无针接头的设计和消毒剂的性质决定（可参照产品说明书）（Ⅱ，A）②抗菌性的无针接头应同样采用机械法用力擦拭。（Ⅳ，B）（3）使用含有酒精或异丙醇的消毒帽可以降低中心导管相关血流感染的风险（CLABSI），消毒帽应一次性使用。（Ⅱ，B）（1）外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随静脉留置针一同更换:PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少5d更换1次。（V.A）（2）更换无针输液接头的频率不应过于频繁，一般5-7天更换一次（具体产品应参照产品说明书）。（1V，B）(3)以下情况应立即更换输液接头：输液接头内有血液残留或有残留物；完整性受损或被取下；在血管通路装置血液培养取样之前；明确被污染时。（Ⅳ，A）(4)三通接头应与输液装置一起更换感染预防与控制冲管与评估敷料更换导管固定输液接头静脉导管拔除教育培训3.3.3消毒3.3.4更换（1）临床治疗不需要使用静脉导管时，应及时拔除（Ⅰ.A）（2）不宜仅以留罝时间长短作为静脉导管拔除依据（Ⅳ，B）（3）中心静脉导管出现不能解决的并发症，应拔除。（Ⅰ，A）（4）外周静脉导管出现并发症时应拔除（Ⅰ，A）（1）外周静脉导管应由具有执业资质的医护人员拔除（V，C）（2）中心静脉导管（包括PICC、CVC、PORT）应由接受专业培训的医护人员拔除。（Ⅰ，A）感染预防与控制冲管与评估敷料更换导管固定输液接头静脉导管拔除教育培训3.4.1拔除的时机3.4.2拔除人员的资质（1）拔管时应将导管出口部位（如颈部、手臂）置于低于患者心脏水平。（V，B）（2）拔管时宜将病人置于头低仰卧位或仰卧位。（V，B）（3）拔管时指导患者屏住呼吸，在拔除导管的最后部分时进行VAlsAlvA操作（深吸气后屏气，再用力做呼气动作），或在患者呼气末屏气状态下拔除。（V，B）（1）应用无菌敷料密闭穿刺点至少24小时，24小时后评估穿刺点愈合情况（V，B）（2）应评估拔除导管的完整性，必要时与置管记录的导管长度比较（V，B）（3）患者拔管后保持平卧30分钟（V，B）感染预防与控制冲管与评估敷料更换导管固定输液接头静脉导管拔除教育培训3.4.3中心静脉导菅拔除时的体位3.4.4中心静脉导管拔除后的处置护理人员应在维护导管的同时对留罝静脉导管的患者及其家属进行健康教育，交代留置导管期间的注意事项、相关护理措施及存在的风险等，提高患者的依从性。护理人员可依照静脉导管维护健康教育清单指导患者。（1）健康教育对象包括患者及家属或照护者（1，A）（2）为留置导管的患者提供持续的健康教育（Ⅰ，A）（3）根据患者年龄、病情、治疗方案、导管类型、文化程度、经济水平等情况给予个性化的健康教育（Ⅱ，A）（4）采用多种途径（如口头解释、示教和回复、书面说明、视频包括网络平台）传播和提供