第37章-抗结核药、抗真菌药、抗病毒药.

邵阳医专药理学教研室周效思邵阳医专病理学教研室教学目标1、掌握异烟肼与利福平的作用、临床应用、不良反应；一线抗结核病药的作用特点。2、熟悉异烟肼的药动学特点；抗真菌药的分类，常用抗真菌药的特点、应用；抗结核药的应用原则。3、了解常用抗病毒药的临床应用;一、抗结核病药邵阳医专病理学教研室（一）抗结核病药的分类根据临床应用及作用特点可分为两类：一线药：疗效较高、不良反应较少。异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。二线药：毒性较大、疗效较差。氨硫脲、卷曲霉素、对氨水杨酸、乙硫异烟胺等。近年来，又开发研制出一些疗效好、毒副作用相对较邵阳医专病理学教研室（二）常用药物异烟肼(isoniazid,INH,雷米封）1、抗菌作用抗菌机制：抑制分枝杆菌细胞壁分枝菌酸合成，减弱结核杆菌的耐酸能力；抑制结核分枝杆菌膜磷脂的合成，改变膜通透性有杀菌和抑菌作用易产生耐药性，须联合用药邵阳医专病理学教研室2、作用特点①高效、价廉②口服吸收好③分子量小，穿透力强④大部分经乙酰化代谢，存在快、慢乙酰化代谢型，影响药物疗效和毒性的发生率和程度。⑤为肝药酶抑制剂，易发生药物相互作用。邵阳医专病理学教研室3、临床应用各种类型的结核病单用用于早期、轻症结核病或预防给药联用其他类型的结核病邵阳医专病理学教研室4、不良反应与防治长期应用有：①外周神经炎和中枢神经系统症状INH致VitB6缺乏→GABA↓→CNS兴奋症状。用VitB6预防。②肝损害定期复查肝功能邵阳医专病理学教研室利福平(rifampicin)1、抗菌谱：广谱，对分枝杆菌、多数G+和G-菌病毒、衣原体有效，为抑菌和杀菌药。2、作用机制：抑制依赖DNA的RNA多聚酶，阻碍mRNA合成。邵阳医专病理学教研室3、体内过程口服吸收快、完全，食物或与PAS同服可减少吸收（同服需间隔8～12小时）穿透力强，体内分布广经乙酰化代谢，与INH有协同作用肝药酶诱导剂，能加速避孕药等代谢主要从胆汁排泄分泌物(尿、粪、泪液、痰等)呈桔红色邵阳医专病理学教研室4、临床应用各种类型结核病与其他抗结核药联用。麻风病耐药金葡菌等敏感菌引起感染脑膜炎球菌及流感嗜血杆菌引起的脑膜炎胆道感染眼药水治疗砂眼、结膜炎等。邵阳医专病理学教研室5、不良反应胃肠刺激反应：较常见。肝损害：少数人出现，用药期间要定期检查肝功能，与异烟肼合用时发生率增加。过敏反应致畸胎作用：孕期禁用。其代谢产物为砖红色，故可使粪、尿、泪、痰、汗液呈红色，应告知病人，以免病人惊恐。邵阳医专病理学教研室乙胺丁醇(ethambutal)抗菌机制：对繁殖期结核杆菌有较强抑制作用。与二价金属离子络合，干扰菌体RNA合成耐药性：不易产生耐药性主要与异烟肼、利福平合用不良反应较少长期应用可出现球后视神经炎，与剂量有关，每日15mg/kg,发生率低，定期作眼科检查。邵阳医专病理学教研室链霉素(streptomycin)特点：穿透力弱（脑脊液和细胞内浓度低）易产生耐药性有耳毒性邵阳医专病理学教研室吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA)特点：口服吸收迅速酸性环境中作用增强，能在细胞内有效杀死结核杆菌。易产生耐药性长期大量应用有肝毒性。邵阳医专病理学教研室（三）抗结核药用药原则1、早期用药多渗出性反应，结核菌代谢旺盛。2、联合用药提高疗效、降低毒性、延缓耐药性。一般：二联（异烟肼+利福平）严重：三联（异烟肼+链霉素+吡嗪酰胺）邵阳医专病理学教研室3、坚持全疗程规律用药以往主张治疗阶段3-6月，强效药联合，控制症状。巩固阶段1-1.5年，联用或单用，延缓复发。现在主张短程疗法（强化疗法）6月，如2HRZ/4HR方案治愈率高、复发率低、耐药性少、安全性高。4、全程督导即患者的病情诊断、用药、复查等均应在医生指导下进行，以确保治疗规范。二、抗真菌药邵阳医专病理学教研室各种癣菌新型隐球菌白色念珠菌真菌所致疾病与常用药物灰黄霉素制霉菌素特比萘芬咪康唑两性霉素咪唑类三唑类浅部真菌病头癣体癣指甲癣深部真菌病脑膜炎肺炎心内膜炎邵阳医专病理学教研室作用机制：渗入皮肤角质层与角蛋白结合，干扰真菌核酸合成，阻止癣菌继续侵入，对各类癣菌有抑制作用。给药途径：口服有效，外用无效。不良反应：多、轻，与青霉素部分交叉过敏。为肝药酶诱导剂，减弱香豆素作用。（一）抗生素类灰黄霉素(griseofulvin)邵阳医专病理学教研室药理作用多烯类，对深部真菌有强大抑制作用首选治疗深部真菌感染作用机制选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合，使通透性增加而死亡。高浓度杀菌。对细菌无效，对哺乳动物有毒性。临床应用口服用于肠道真菌感染注射用于全身真菌感染两性霉素B(amphotericinB)邵阳医专病理学教研室不良反应①急性毒性反应②肾损害③血液系统毒性反应④心血管系统毒性反应⑤中枢神经系统反应邵阳医专病理学教研室防治措施①先给解热镇痛药和抗组胺药，同时给皮质激素。②补钾③定期监测血尿常规、肝肾功能、血钾、心电图。④肝肾功能不良者慎用邵阳医专病理学教研室药理作用作用同两性霉素B，各类真菌均有抑制作用，对阴道滴虫有抑制作用。不良反应毒性较两性霉素B更大，不能注射。临床用途口服或局部给药；口服用于胃肠真菌病；局部用于皮肤、口腔、阴道真菌病及阴道霉菌病。制霉菌素(nystatin)邵阳医专病理学教研室唑类药物包括咪唑类和三唑类①咪唑类(imdazole)克霉唑(clotrimazole)咪康唑(miconazole)酮康唑(ketoconazole)②三唑类(triazole)氟康唑(fluconazole)伊曲康唑(itraconazole)（二）唑类抗真菌药邵阳医专病理学教研室均为人工合成广谱抗真菌药，对浅部真菌和深部真菌感染均有效克霉唑、酮康唑等，主要作为局部用药；氟康唑、伊曲康唑等，可口服给药治疗全身真菌感染。邵阳医专病理学教研室特比萘芬(terbinafine)作用癣菌—杀菌作用念珠菌—抑菌。临床应用主要用于浅部真菌病。氟胞嘧啶(flucytosine)与两性霉素B联合用药治疗深部真菌感染用（三）其他类抗真菌药三、抗病毒药邵阳医专病理学教研室药物通过干扰病毒吸附，阻止病毒穿入和脱壳，阻碍病毒在细胞内复制，抑制病毒释放或增强宿主抗病毒能力而发挥作用。邵阳医专病理学教研室作用：对疱疹病毒作用强，对单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒的选择性高。临床应用：单纯疱疹病毒感染的首选药，局部应用治疗角膜炎、带状疱疹、皮肤粘膜感染。不良反应：皮疹、恶心、厌食等。静脉给药可邵阳医专病理学教研室碘苷作用：对单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒有较强抑制作用。临床应用：仅限于短期局部用药，治疗急性单纯疱疹病毒性角膜炎、结膜炎。不良反应：可引起脱发和骨髓抑制，且有致畸和邵阳医专病理学教研室利巴韦林作用：为广谱抗病毒药，敏感病毒有腺病毒、疱疹病毒、痘病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒等。应用：甲乙型流感、呼吸道合胞病毒肺炎及支气管炎、小儿腺病毒肺炎、麻疹、带状疱疹、单纯疱疹病毒角膜炎、流行性出血热及甲型、丙型肝炎。不良反应：口服有消化道反应，大剂量应用损害心脏。孕妇禁用。邵阳医专病理学教研室齐多夫定作用：以假底物形式竞争HIV逆转录酶，进而抑制HIV复制，产生抗病毒作用。临床应用：为目前临床治疗爱滋病的首选药。不良反应：喉痛、头痛、发热、无力、恶心等为多见，部分患者可见骨髓抑制，发生率与剂量和疗程有关。邵阳医专病理学教研室拉米夫定作用：在宿主细胞内经磷酸化激活后，抑制病毒的逆转录酶，进而抑制病毒的DNA链延长。应用：单用易产生抗药性，主要与齐多夫定合用治疗艾滋病。对HIV包括对齐多夫定耐药的HIV及乙肝病毒（HBV）均有抗病毒活性。邵阳医专病理学教研室思考题1．试述异烟肼和利福平的作用、临床用途、不良反应及防治？2．试述抗真菌药的分类及其常用药的应用？3．治疗皮肤癣病应选哪些抗真菌药？4．比较阿昔洛韦与利巴韦林的作用与应用有什么不同？