极低出生体重儿的管理

早产儿/极低出生体重儿的管理戴怡蘅概述极低出生体重儿是指出生体重小于1500克的新生儿，大部分胎龄在32周以下，各发国家及地区报告的存活率及后遗症的发生率有所不同。欧美国家出生体重在1000～1499g的成活率为95～98％,1000g的为80～90%,死亡的主要原因是呼吸窘迫，先天性畸形。在我国，随着各地NICU的广泛建立，呼吸管理的改进，极地体重儿的存活率和存活质量已有明显提高。一.体温管理由于其体表面积大，皮肤薄，热量易丧失，体内棕色脂肪少，产热很不足，因此，一旦娩出，应立即将已经准备好的温暖，干燥，柔软的毛巾将其体表的水份迅速吸干，既放入预热好的暖箱，如需复苏则可在开放式保暖床上进行。原则上极地体重儿应该安置在箱式暖箱内，给以中性温度以保证体温的正常和稳定。二.预防感染由于极低体重儿过早离开母亲，呈低丙种球蛋白血症，加上皮肤黏膜的屏障功能较差，极易发生感染，尤其是医护人员未洗净的手为感染源的主要传播工具，应严加管理。三.营养管理胃肠营养;大多数早产儿生后24小时内出现肠鸣，表示肠蠕动已开始，可进行肠道营养。选择合适时机进行管饲，开始时的量以及如何调整喂入量均十分重要。肠内喂养提倡以新鲜母乳最好，方法有胃管喂养和十二指肠喂养。三.营养管理静脉营养；对于极低体重儿不要单纯依赖静脉营养，但如果存在消化道功能障碍或NEC,重症RDS，重症循环障碍,危重败血症等还是有必要静脉营养，关键是在静脉营养的同时，只要有可能，应尽量试行少量胃肠喂养。四.脑室内出血(IVH)和脑室周围白质软化(PVL)早产儿生发基质-脑室内出血是极地体重儿缺氧性颅内出血最常见的类型。其原因是脑室周室管膜下生发基质代谢旺盛，对缺氧和高碳酸血症极为敏感，其次生发基质含有丰富的毛细血管，该毛细血管仅有一层内皮细胞组成，缺乏肌层和结缔组织支持。因此早产儿生发基质-脑室内出血主要发生在34周以下的早产儿。生后72小时颅脑超声可发现90%的脑室出血患儿。临床表现可有三种类型:急剧恶化型，断续进行型和临床寂静型，以寂静型最为常见。四.脑室内出血(IVH)和脑室周围白质软化(PVL)因此应用合适的检查程序是IVH诊断的重要步骤，目前西方国家在NICU早产儿易发生IVH的高危人群，予以生后3天.7天和21天常规颅脑超声检查检监测IVH的发生。预后与出血的严重程度.是否伴有脑室周围出血性梗塞，脑室周围白质软化和进行性脑室扩张有关。四.脑室内出血(IVH)和脑室周围白质软化(PVL)脑室周围白质软化主要由二大病因所致，缺氧缺血和宫内感染。本病预后差，最常见的后遗症是痉挛性双下肢瘫。目前尚无有效的治疗方法，重点在于预防。如：预防围生期感染，防止反复呼吸暂停的发作，防止过度通气所致的严重低碳酸血症等。五.新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)，早产儿慢性肺部疾病(CLD)，呼吸暂停(Apnea)NRDS为肺表面活性物质缺乏所致，临床以生后不久出现进行性呼吸窘迫，典型X线表现为诊断依据，其主要的并发症为动脉导管未闭，肺动脉高压，支气管肺发育不良.肺出血.颅内出血和肺部感染，治疗:表面活性物质替代，机械通气(持续气道正压通气，常频通气，高频通气),合并肺动脉高压时，可采用一氧化氮吸入治疗。出生前可应用皮质激素或氨溴索预防，出生后应立即应用肺表面活性物质预防，可使NRDS的发生率减少。CLD：早产儿，极地体重儿尤其合并表面活性物质缺乏者，在纠正胎龄36周时仍需吸氧或用氧依赖时28天和/或伴有持续胸片异常。主要包括支气管肺发育不良（CPIP）和Wilson-Mikity综合征，其中BPD最常见，主要发病机制是早产儿本身肺发育不成熟；原发性肺损伤；机械通气中容量伤、气压伤和氧中毒；炎症损伤。液体容量过多、PDA、肺部感染可诱发或加重BPD。根据早产儿需机械通气，临床过程和X线胸片特点作出诊断。对BPD治疗应采取综合措施：(1)呼吸支持，尽量用最低的呼吸机参数或用无创通气维持PaO255-70mmHg，SpO295%,PaCO240-55mmHg，(2)限制液体和使用利尿剂，液体量一般控制在100ml/kg左右，（3）糖皮质激素有争议，如何选择用药的时机、剂量和疗程，激素的远期副作用等有待于进一步的探讨，（4）纠正贫血HCT40%,(5)支气管扩张剂的使用。呼吸暂停小于35周的早产儿都有发生呼吸暂停的可能。临床上分为原发性和继发性呼吸暂停，原发性呼吸暂停主要是呼吸中枢的驱动问题，表现为呼吸中枢对PaCO2的反应性降低。在诊断原发性呼吸暂停时必须排除继发因素所致的呼吸暂停，如:组织供养不足(肺部疾病，休克，PDA，严重贫血等)；感染；中枢神经系统功能紊乱（HIE，颅内出血等）；代谢紊乱；环境温度影响；胃食道反流等。反复严重的呼吸暂停可直接导致脑损伤，表现为脑室周围白质软化致痉挛性脑瘫，脑干神经核尤其是耳蜗背侧神经核受损致耳聋。治疗根据呼吸暂停的病因，发作的次数及严重程度决定，机械刺激，吸氧，药物(氨茶碱,咖啡因等)，机械通气。六.动脉导管未闭（PDA）有报道PDA的发生率与出生体重和龄胎呈显著负相关，体重在1505-2040g，PDA的发生率为7％，1000－1500g者27％，1000g者51%;胎龄在33－37周，PDA的发生率为.7%,周者为27％，28周者50％。治疗：（1）限制液体，原则上120ml/kg；（2）内科药科治疗，消炎痛或布洛分的治疗，药物的疗效与患儿的胎龄、体重、日龄及用药方案有关，并应注意该药物应用的禁忌症和副作用。（3）内科治疗无效者可外科结扎。七.坏死性小肠结肠炎（NEC）早产，肠胃道缺血，感染和肠道喂养是极地体重儿的高危因素。早期缺乏特征性的临床表现，常为体温不稳，喂养不耐受，呼吸暂停等非特异性症状。迄今为止尚无很好的预防方法，主要是对极地体重儿加强三方面的管理：喂养管理，提倡母乳喂养，预防院内感染及提高机体的免疫力。一旦发生NEC应绝对禁食，保持内环境的稳定，于以胃肠道营养，抗菌素的应用，注意早期休克的表现，以及对症处理，动态腹部平片观察，掌握有无外科手术指征。八.早产儿视网膜病(ROP)早产和氧疗是其最大的危险素。国际上根据病变的部位、范围和程度不同对本病进行描述，病变部位的定位分三个区域（Zonel;Zonell;Zonelll）,范围以时钟钟点表示，病变程度分五期。对胎龄35周曾用氧气治疗者或胎龄32周者常规在生后4周进行筛查，由眼科医生专职负责。ROP的自然病程在临床上分三个阶段:（1）病变发展期，血管痉挛变细变窄，常常在生后数周；(2)活动高峰期，广泛性血管增生；(3)退化期，增生血管开始退化，视网膜剥离。治疗可采用冷冻或激光，服用vitE可能有一定的疗效。八.早产儿视网膜病(ROP)随着产科和新生儿重症监护技术的发展。极地体重儿的存活率有明显的提高，随之而来这些患儿的远期预后被人们关注，尤其是晚期后遗症，一般来说，极地体重儿的残疾率是20％，其中脑瘫12％，失明3%,耳聋2％。早产儿贫血贫血的原因：1.红细胞生成素（EPO）量少且活性低下；2.医源性失血；3.输液致稀释；4.生成红细胞的原料储备不够。纠正贫血的方法：输红细胞悬液、皮下注射EPO。输血的指征：1.HB＜80g/l,或Hct＜25％；2.机械通气患儿HB＜120g/l,或Hct＜35％；3.有体重不增，不明原因呼吸暂停者可放宽输血指征。早产儿黄疸NICU早产儿有肉眼可见的黄疸即可予光疗干预。谢谢！