2019中国心衰指南解读课件

12019中国心衰指南新理念2心衰概述定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。3虽然近年来心衰治疗有较大进步，心衰的治疗策略----也发生了根本性的变化传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，抑制心肌重构4心血管事件链的概念成为慢性心衰防治的新理念危险因素高血压糖尿病动脉粥样硬化左室肥厚心肌梗死左室重构RAAS激活心室扩张终末期心脏病死亡充血性心力衰竭心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程5慢性心衰阶段划分疾病谱排序（80%）—高血压、冠心病、扩心病、糖尿病……2019中国心衰指南包括四大主题心力衰竭的诊断和检查慢性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗心力衰竭的综合治疗和随访管理2019主要修订内容1.醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者2.推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定3.增加了急性心衰的内容4.心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者主要修订内容5.推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果6.慢性心衰类型名称和诊断标准的修订7.提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性提出了重要新理念和新方案1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准治疗的金三角概念2.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议3.降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标4.中药治疗心衰的研究得到重视推荐：可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰、心功能Ⅱ-Ⅳ级1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(Ⅰ，A)2.β受体阻滞剂（Ⅰ，A）3.醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A)4.血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(Ⅰ，A)5.伊伐布雷定用来降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C)推荐：可改善症状的药物应用于所有慢性收缩性心衰、心功能Ⅱ-Ⅳ级1.利尿剂(Ⅰ,C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者2.地高辛(Ⅱa，B)不推荐：可能有害的药物1.噻唑烷类降糖药：可使心衰恶化2.大多数钙拮抗剂：有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外3.非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂：可导致水钠贮留使心衰恶化，并损害肾功能4.ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB：3药合用会增加肾功能损害和高钾血症风险。新指南推荐应用醛固酮拮抗剂的人群显著扩大应用范围：从NYHAⅢ-Ⅳ级扩大至Ⅱ级。推荐等级：Ⅰa，A主要依据：EMPHASIS-HF（依普利酮试验）结果：主要复合终点显著降低37%全因死亡率降低24%各个亚组结果与整个研究完全一致13EMPHASIS-HF研究:临床意义EplerenoneinMildPatientsHospitalizationAndSurvIvalStudyinHeartFailure1.增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度2.扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHAⅢ-Ⅳ级扩大至Ⅱ级)推荐加用醛固酮拮抗剂的理由有降低心衰死亡率的证据应用的适应证已扩大至所有伴症状的（心功能NYHAⅡ-Ⅳ级）心衰患者该药与ACEI联合疗效与安全性均较好调整ACEI和βB应用的时间2019中国指南强调：1.先用利尿剂：消除液体滞留后，再用ACEI、β受体阻滞剂(黄金搭挡)2.心须：否则疗效差，不良反应增加。局限性：1.延长了治疗时间2.推迟了可降低死亡率药物开始的时间调整ACEI和βB应用的时间2019中国心衰指南建议：ACEI和βB可以与利尿剂同时应用主要适用：轻至中度水肿、病情稳定患者、住院而可以给予密切观察利尿剂和黄金搭档同时应用的理由袢利尿剂作用强大，可短期显著减轻水肿，此时ACEI和βB剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应，液体滞留减轻，风险随之降低，为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用此推荐积极、有临床意义。实际上，临床上这样做亦并未发现风险增加。新指南推荐伊伐布雷定适应证1.已应用β受体阻滞剂､ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗剂，心率仍≥70次/分的患者，可降低因心衰住院的风险(IIa，B)2.心率≥70次/分、不耐受β受体阻滞剂的患者，可降低因心衰住院的风险(Ⅱb，C）减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标结论:在标准治疗基础上——伊伐布雷定使心衰患者进一步获益伊伐布雷定特异性阻断f通道降低窦房结4期自发除极曲线的斜率伊伐布雷定在标准治疗基础上，进一步改善心衰患者预后伊伐布雷定显著提高心衰患者生活质量伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后早期心率达标28天时心率60bpm组主要终点事件率最低SHIFT试验的临床意义证实伊伐布雷定治疗心衰有效证实降低心率对心衰患者有益—降低心率成为慢性心衰治疗的新靶标降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新靶标慢性心衰优化的治疗方案利尿剂：液体滞留消失，处“干重”状态ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量β阻滞剂：达目标剂量或最大耐受剂量醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天伊伐布雷定：适用于不能应用β阻滞剂或不能用至目标剂量（或最大耐受剂量)新指南给予ARB的定位1.ARB不是首先推荐的药物2.用来替代ACEI3.ACEI和β阻滞剂后，仍有症状且不耐受醛固酮拮抗剂时可以加用4.与ACEI合用？可以，但需限制和谨慎！24慢性心衰现代处理方案基本或标准方案利尿剂ACEIβ受体阻滞剂醛固酮拮抗剂心率≥70次/分加伊伐布雷定25慢性心衰现代处理方案利尿剂黄金搭挡（ACEI+βB）n基本或标准方案金三角（ACEI+βB+醛固酮拮抗剂）更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准治疗的金三角概念第一步利尿剂（只要有液体滞留）第二步ACEI或β阻滞剂笫三步ACEI+β阻滞剂(黄金搭档)第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯适用于心功能NYHAⅡ-Ⅳ级金三角概念：ACEI＋β阻滞剂＋醛固酮拮抗剂心衰标准治疗的“金三角”概念应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂尽早--“黄金搭档”后不论疗效，可立即加用广泛--只要没有禁忌症（估计GFR≤30ml/min和血钾≥5mmol/L），所有Ⅱ～Ⅳ级心衰患者（EF≤35%）均应该加用，不需等待ACEI和β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量。在治疗早期就形成了这3种药物合用和并驾齐驱的局面，形成了一个“金三角”利尿剂ACEIβ受体阻滞剂ARB32过去20年“叠加”疗法治疗心衰降低死亡率达80%1991年SOLVD结果：-16to-31%2019年MERIT-HF，CIBISIICOPERNICUS-35%ACE-1noB-blockersorACE-1B-blockersandACE-1B-阻滞剂ACE-I和醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定2019-2019年CHARM,Val-HeFAPHESUS，AMPHASISCOMPANION,CAREHF,MADIT-HF-36%B-阻滞剂和ACE-I或ARBACE-I利尿剂洋地黄类死亡率ANewDawnintheManagementofHeartFailure22–24April2019Madrid33所有NYHAII-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物见表7，慢性HF-REF药物治疗流程见图1。34药物治疗流程图35非药物治疗-CRT心脏再同步化治疗(CRT)心衰患者心电图上有QRS波时限延长120ms提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。36非药物治疗-ICD中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死(MADIT-且试验)。ICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预防，也可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失常患者的病死率，即用作心衰患者猝死的二级预防。37非药物治疗-ICD38急性心衰新指南中该部分所作修改包括：（1）设计了新的治疗流程，去除对四肢交换加压、支气管解痉剂等的推荐；（2）关于急性期βB应用，新增关于静脉应用方法的描述，心衰加重如与βB无关则不需停用或减量，出院前宜将剂量上调；（3）推荐新型利尿剂托伐普坦，可用于常规利尿剂效果不佳、有低钠血症，或伴肾功能损害的患者。39急性心衰处理流程40难治性及终末期心衰治疗难治性终末期心衰的治疗应注意以下4点。一、控制液体储留(I类，B级)。二、神经内分泌抑制剂的应用：此类患者对ACEI和β受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压和肾功能不全，β受体阻滞剂易引起心衰恶化。三、静脉应用正性肌力药或血管扩张剂。四、心脏机械辅助和外科治疗（心脏移植）。41心衰的整体治疗一、运动训练二、多学科管理方案三、姑息治疗42心衰的整体治疗一、运动训练心衰患者应规律的进行有氧运动，以改善心功能和症状(I类，A级)。运动训练和体育锻炼可改善运动耐力、提高健康相关的生活质量和降低心衰住院率。运动训练对相对年轻、NYHAII-III级、LVEF≤35%的稳定性心衰患者是有益和安全的，但病死率未见显著降低。临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的(IIa类，B级)。心脏康复治疗包括专门为心衰患者设计的以运动为基础的康复治疗计划，要有仔细的监察，以保证患者病情稳定，安全进行，预防和及时处理可能发生的情况。43心衰的整体治疗二、多学科管理方案多学科治疗计划:心脏专科医师、心理、营养、运动、康复师、基层医生(城市社区和农村基层医疗机构)、护士、患者及其家人一起，对患者进行整体(包括身心、运动、营养、社会和精神方面)治疗，以显著提高防治效果，改善预后。应建立这样的项目并鼓励心衰患者加入，以降低心衰住院风险(I类，A级)。44心衰的整体治疗三、姑息治疗需采取姑息性治疗的患者包括;(1)频繁住院或经优化治疗后仍有严重失代偿发作，不能进行心脏移植和机械循环辅助支持的患者;(2)NYHAIVb级，心衰症状导致长期生活质量下降的患者;(3)有心原性恶病质或低白蛋白血症，日常生活大部分活动无法独立完成的患者;(4)临床判断已接近生命终点的患者。45心衰的整体治疗姑息治疗内容包括:评估患者生理、心理以及精神方面的需要着重于缓解心衰和其他并存疾病的症状进一步的治疗计划包括适时停止ICD功能，考虑死亡和复苏处理取向让患者充分得到临终关怀，有尊严地、无痛苦和安详地走向生命的终点。46小结注释注释.doc谢谢！