急性肾小球肾炎(AGN)

1中西医结合临床医学系急性肾小球肾炎(AGN)一、概述•急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis,AGN）简称急性肾炎，是指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性肾小球非化脓性炎性病变，绝大多数为A组β溶血性链球菌感染后所致，称之为急性链球菌感染后肾小球肾炎。临床以水肿、少尿、血尿、高血压及一过性氮质血症为主要表现，大部分预后良好。•本病任何年龄均可发病，但以儿童多见，青年次之，中老年少见，男性发病率较高，男女之比约为（2～3：1）。二、病因病理•1.病因及发病机制•2.病理在疾病早期，肾脏病变典型，呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变；部分病人以渗出性病变为主，主要是中性粒细胞，称为“急性渗出性肾小球肾炎”；部分严重者可出现新月体。PASM染色×100毛细血管内增生性肾小球肾炎HE×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞三、临床表现•1、前驱感染•2、典型表现•3、合并症前驱感染•90%的病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道感染及皮肤感染为主。•轻者可无临床表现，仅有ASO滴度升高。•根据前驱感染部位的不同其潜伏期长短不一：呼吸道感染者，多数1～2周（平均10天左右）出现临床症状；皮肤感染者潜伏期较长，常为2～3周。三、临床表现•1、前驱感染•2、典型表现•3、合并症典型表现•⑴水肿：80%的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。•⑵少尿：初期常有少尿，经2周后，随尿量增多肾功能可恢复，少数可出现无尿。•⑶血尿：30%～40%病人有肉眼血尿，持续1～2周即转镜下血尿，严重者可伴有排尿困难。•⑷高血压：血压可自轻度至中度增高，常与水肿程度平行，在1～2周后随尿量增多，循环负荷减轻而逐渐恢复正常。三、临床表现•1、前驱感染•2、典型表现•3、合并症合并症⑴心力衰竭：•气促、肺底湿罗音、肺水肿等左心衰表现或肝肿大、心律失常等右心衰表现。•成人多见。⑵脑病：•表现为剧烈头痛、呕吐、嗜睡、神智不清、昏迷等。⑶急性肾衰：•是急性肾炎的主要死因•表现为少尿无尿、氮质血症、高血钾、代谢性酸中毒等。四、实验室及其他检查•1.尿液检查•2.血液检查•3.免疫学检查•4.肾功能检查•5.肾活检尿液检查⑴血尿：•几乎全部患者均有血尿，30%表现为肉眼血尿。⑵蛋白尿：•多为轻中度蛋白尿，24小时尿蛋白定量＜3g；•少数表现为大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量＞3.5g。⑶尿沉渣：•可见多形性红细胞＞80%，白细胞、肾小管上皮细胞、颗粒管型、红细胞管型。四、实验室及其他检查•1.尿液检查•2.血液检查•3.免疫学检查•4.肾功能检查•5.肾活检血液检查•⑴50%病人血红蛋白及红细胞数降低，呈轻度贫血。•⑵可有白细胞及中性粒细胞增高•⑶血沉增快，一般在30～60mm/h。四、实验室及其他检查•1.尿液检查•2.血液检查•3.免疫学检查•4.肾功能检查•5.肾活检免疫学检查•⑴80%～90%的病人血清C3下降，至第8周，94%的病例血C3已恢复正常。•⑵使用青霉素之前，约70%～80%患者ASO阳性。四、实验室及其他检查•1.尿液检查•2.血液检查•3.免疫学检查•4.肾功能检查•5.肾活检肾功能检查•明显少尿时血尿素氮和肌酐可升高。肾小管功能正常。•持续少尿无尿者，血肌酐升高，内生肌酐清除率降低，尿浓缩功能也受损。四、实验室及其他检查•1.尿液检查•2.血液检查•3.免疫学检查•4.肾功能检查•5.肾活检肾活检•肾脏病变典型，呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变PAM－Masson×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在毛细血管基底膜外侧可见驼峰IF×400IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光肾小球系膜区也可见团块状沉积五、诊断和鉴别诊断1.诊断要点：•⑴病前1周～3周有前驱感染史；•⑵急性起病，以血尿、蛋白尿、少尿、浮肿及高血压为主要表现；•⑶血清补体C3规律性变化（起病后下降，6周～8周恢复正常）；•⑷伴或不伴链球菌感染的血清学证据；•⑸必要时肾活检，病理为毛细血管内增生性肾炎，上皮下驼峰样电子致密物沉积。五、诊断和鉴别诊断2.鉴别诊断•⑴急性感染发热性疾病•⑵全身系统性疾病肾受累•⑶系膜增生性肾小球肾炎•⑷系膜毛细血管性肾小球肾炎•⑸急进性肾小球肾炎六、西医治疗治疗原则：•预防和治疗水钠潴留，控制循环血容量，防止各种加重肾脏病的因素。六、西医治疗1.一般治疗•⑴休息•⑵饮食2.治疗感染灶3.对症治疗•⑴利尿•⑵降压•⑶透析治疗中医学对急性肾小球肾炎的认识一、病名•本病与中医学中的“皮水”相似，可归属于“水肿”、“尿血”等范畴。•《金匮要略》：师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水其脉自浮，其证骨节疼痛，恶风。皮水其脉亦浮，其证跗肿，按之没指，不恶风，腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，其证为喘。石水其脉自沉，其证腹满不喘，当利其小便。二、病因病机1.病因•⑴风邪外袭，肺失通调；•⑵热毒内归，湿热蕴结；•⑶水湿浸渍，脾气受困；•⑷脏腑气亏，精微不固二、病因病机2.病机•本病病位主要在肺、脾、肾。•初期病位在肺脾两脏，以标实为主；•恢复期病位在脾肾两脏，呈虚实夹杂之证。•病久则正虚邪恋，水湿内聚，灼伤脉络，耗损肾阴。三、临床表现•水肿，以颜面部为主，重者可及全身，呈非凹陷性。少尿、尿血、疲乏、腰痛、厌食、恶心、呕吐、头晕、嗜睡甚至气促。四、中医治疗1.辨证论治急性期•⑴风寒束肺，风水相搏证----------疏风散寒，宣肺行水-------------麻黄汤合五苓散加减•⑵风热犯肺，水泻内停证----------散风清热，宣肺行水-------------越婢加术汤加减•⑶热毒内浸，湿热蕴结证----------清热解毒，利水消肿-------------麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减•⑷脾肾亏虚，水气泛溢证----------健脾渗湿，通阳利水-------------五皮饮合五苓散加减•⑸肺肾不足，水湿停滞证----------益气扶正，利水消肿-------------防己黄芪汤加减恢复期•⑴脾气虚弱证-------------健脾益气-------------参苓白术散加减•⑵肺肾气阴两虚证---------补肺肾，益气阴-------参芪地黄汤加减四、中医治疗•2.常用中药制剂金水宝胶囊、百令胶囊五、预后•大多数患者预后良好，可以完全治愈；•约6%～18%的患者转为慢性肾炎。•老年患者病理改变严重者，预后较差。六、预防与调护•1.预防感冒及感染•2.卧床休息•3.优质低蛋白、高热量、饮食•4.限制钠、水摄入