急性肾损伤4

急性肾损伤相关研究进展陈吉林大连医科大学附属第一医院肾内科急性肾功能衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）一种综合征多种病因导致双肾功能在短期内迅速减退BUN和Scr迅速↑水、电解质及酸碱平衡失调急性尿毒症症状背景ARF的发病率JAMSocNephrol2006(17):1135-1142‰‰23.8‰肌酐的增加和死亡率的关系AcuteKidneyInjury,Mortality,LengthofStay,andCostsinHospitalizedPatientsScr上升0.3mg/dl可以使病死率上升至4.1倍血清肌酐的变化对存活的影响ARF的RIFLE分级标准AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)Group.CritCare,2004Scrx1.5orGFR25%Scrx2orGFR50%Scrx3orGFR75%orScr≥4mg/dlUO0.5ml/kg/hx6hUO0.5ml/kg/hx12hUO0.3ml/kg/hx24hor无尿12hInjuryRiskFailureLossESKD持续AFR4周ESKD3月GFR标准尿量标准高敏感高特异急性肾损伤网络(AKIN)•2004年由ISN、ASN、NKF及欧洲重症医学协会(ESICM)来自全球多个国家的专家们成立急性肾脏损伤网络（AcuteKidneyinjuryNetwork，AKIN）。AKI定义及诊断标准诊断标准定义病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构及功能的异常。48h内Scr上升0.3mg/dl(26.5umol/L)或较原水平增高50％或（和）尿量减少至0.5ml/kg/h×6h(排除梗阻性肾病或脱水状态）AcuteKidneyInjuryNetwork(AKIN)inAmsterdam2005.09Scr升高0.3mg/dl或增加50%Scr升高200-300%Scr升高300%或Scr4mg/dl或急性升高0.5mg/dl尿量0.5ml/kg/h×6h尿量0.3ml/kg/h×24hor无尿12h尿量0.5ml/kg/h×12h1期2期3期AKI的分期标准RiskInjuryFailureAcuteKidneyInjuryNetwork(AKIN)inAmsterdam2005.09Acutekidneyinjury命名AcuterenalfailureARFAcutekidneyinjuryAKIFailureinjury发生了急性肾功能异常，但还没有进入ARF阶段意义:更贴切的反映疾病的基本性质对早期的诊断、治疗和降低死亡率更具有积极意义AcomparisonoftheRIFLEandAKINcriteriaforacutekidneyinjuryincriticallyillpatients.NephrolDialTransplant，2008May,23(5):1569-74.120123病人（27.8%败血症）57ICUs（2000.1.1-2005.12.31）AustralianNewZealand方法结果AKIN和RIFLE比较差别1%AKIN轻度增加了RIFLE中“R”(16.2-18.1%)同时减少了RIFLE中“I”病人(13.6%-10.1%).AKI发病机制AKI病理生理学机制急性间质性肾炎常见药物AKI发病机制SWISSMedWkly,2008,138(9–10):128–133aretrospectivestudyinBrazil(2003.10-2006.09)722patientswithaninfectiousdiseasesinICU147patientswithAKIThemeanagewas45±5.6years,and77%weremaleThecauseofAKIwassepsis(41.5%)、hypovolaemia(28.6%)%01020304050607080Injury(n=8)Failure(n=32)Loss(n=107)SurvivorsNonsurvivors50%26.2%73.8%37.5%62.5%50%RIFLE标准AKI患者预后AKI流行病学调查发病率：5－10％的住院病人30－50％的ICU病人AKI病人院内死亡率增加4倍41％的AKI病人发展至CKD10％的存活者血液透析治疗Morgeraetal.,AmJKidneyDis2002Methaetal.,KidneyInt2004Chertowetal.,JAmSocNephrol2005Uchinoetal.,JAMA2005Liangosetal.,ClinJAmSocNephrol2006血清肌酐作为AKI的生物指标一种安全的内源性物质容易获得,易建立参数检测简单、快速、廉价能够反应GFR（尽管不很理想）血清肌酐不利因素多因素干扰（年龄、种族、肌肉、代谢、水化等）不能作为反应早期肾损害指标低肾小球滤过和肾小管分泌导致高估肾功能不能反应AKI的病因和疾病严重程度NewbiomakersAKI早期发现？降低死亡率早期诊断、治疗改善预后新的生物学标记的重要性新的生物学指标半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CystatinC)肾脏损伤因子1(KIM-1)中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白(NGAL)白细胞介素-18(IL-18)基质金属蛋白酶-9(MMP-9)CystatinC的特征内源性半胱氨酸蛋白酶抑制因子所有有核细胞均恒定产生低分子蛋白(13KD)肾小球自由滤过被小管吸收后催化降解，但不能被肾小管分泌AKI中可比Scr更好地反映GFR变化CystatinC可比RIFLE标准早1～2d检测到AKI但不能鉴别AKI的不同病因肾外干扰少（肌肉、年龄、性别）CystatinC与肌酐比较CystatinC更好反应老年人群肾功能水平Villaetal,CriticalCare,2005,9:139-143SerumcystatinCconcentrationasamarkerofacuterenaldysfunctionincriticallyillpatients肌酐cystatinC特异性敏感性CystatinC与肌酐比较0.9270.694AUCAUCCystatinC是反应GFR变化准确、敏感指标，并优于血肌酐肾脏损伤因子-1(Kim-1)跨膜蛋白近端肾小管上皮细胞损伤和再生调节分子安全内源性物质•KIM-1是T-helpercells感受器肾脏损伤因子-1(Kim-1)结构AmJPhysiolRenalPhysiol，2004，286:552–563.ImmunocytochemicalanalysisofKim-1andvimentinexpressioninfolicacid-treatedratkidney.(250mg/kg)阴性1天4天2天3天7天ImmunocytochemicalanalysisofKim-1andvimentinexpressionincisplatin-treatedratkidney.(10mg/kg)Day1Day2Day3Day4Day6ABAcutetubularnecrosisRenalcellcarcinomaHumandiseaseNephrotoxicantmodelCelllineDiseasemodelGentamycin(庆大霉素）Cisplatin(顺铂）Ischemia5/6nephrectomyUnilateralobstructionAllografttransplantationPolycystickidneydisease2knockoutmouseProteinuriaHypertension769P(human)Humankallikrein2AfricangreenmonkeykidneyDiseasemodel769P(human)Humankallikrein2AfricangreenmonkeykidneyKim-1目前研究领域（Neutrophilgelatinaseassociatedlipocalcin中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白)的特征25KD的低分子蛋白质,最早发现于粒细胞内调控肾小管上皮细胞调亡蛋白，肾缺血及顺铂引起肾损害时其在肾组织中的表达上调及尿液中出现在缺血性和脓毒血症引起的AKI患者尿中NGAL升高达正常的100倍左右。更有研究发现，在儿童心脏手术心肺旁路建立2h后尿中NGAL高水平表达可预示AKI的发生。NGAL比Scr升高早2-4d，敏感性100%,特异性98%。PlasmaNGALpredictsacutekidneyinjury,morbidityandmortalityafterpediatriccardiacsurgeryCatherine,CritCare.2007;11(6):R127.KidneyInternational,(2006)70,199–203UrinaryIL-18isanearlypredictivebiomarkerofacutekidneyinjuryaftercardiacsurgery20patientswithAKIafterCPB35patientsnotdevelopAKIafterCPBurineIL-18通过ELISA检测血肌酐在CPB术后48–72h检测到AKI尿IL-18在CPB术后4–6h升高，在12h达到高峰尿IL-18是一个可靠的预测早期AKI的生物指标目前仍在使用肌肝和尿量作为AKI的生物指标所有建议指标仍然需要大规模研究加以证实需要明确各指标反应的是肾功能的哪个方面需要简单、便捷、廉价的检测方法如何将AKI各种生物指标结合起来用于AKI的检测，包括早期诊断、病因分类、病程分期、预后和疗效判断。临床应用AKI的预防AKI的一级预防：对伴或不伴有CKD的患者,在出现AKI之前，采取措施，防止AKI发生的临床策略AKI的二级预防：初次AKI发生后，采取措施，改善初次损伤的预后,预防再次损伤肾脏替代治疗：关于透析时机、透析剂量、透析方式的选择仍是目前AKI临床研究的重点。AKI的一级预防•高危人群:老年，糖尿病，高血压，感染•药物性肾损害:充分认识药物的不良反应，采取有效措施预防•有效血容量不足:及时补液AKI的二级预防•SBP80mmHg,MAP65mmHg•心输出量•液体疗法•不建议使用改善肾血流的药物•调节肾脏代谢，降低再次肾损伤•调节应激反应，改善肾功能•保护内皮细胞缺血AKI预防A期的治疗目的是减少诱因B期的治疗目的是限制疾病进展C期的治疗目的是治疗明确的ARFJAmSocNephrol,2003,14:265-267AKI-RRT治疗AKI-RRT治疗模式，主要模仿ESRD的治疗模式AKI特点：血液动力学更不稳定分解代谢更旺盛更需要加强营养支持需要更多的营养摄入不仅要关注存活率，还要恢复肾功能如何进行RRT对预后有直接影响目前临床应用AKI临床上认识不够、诊断率低CKD基础上的急性加重（疾病、临床治疗)AKI适应范围（不同年龄、人群、种族）假阳性增多，但是很必要对血肌酐轻度升高的意义认识不够临床上缺乏敏感、特异的指标AKI的有效预防（病因，药物）AKI开始治疗时机、方式谢谢！谢谢！Thanksyou！！