左主干病变心电图再认识

左主干病变心电图再认识左主干病变心电图再认识左主干病变概述左主干病变心电图特点小结左主干病变概述1.LM-CA：左冠脉起自左冠窦至分LAD和LCX前，左心耳和肺动脉间，D:4-7mm，L:数mm-4cm，供60%（右优）-90％的左室心肌（左优）。2.LCX-左室正后壁和左房；高侧壁-LCX、LAD；下壁-RCA、LCX或LAD;右优LM闭：后壁、后侧壁；左优LM闭：室间隔前2/3、左室前壁、侧壁、心尖、膈面部分、左房及右室前壁部分，常早死。3.LM闭塞可后基底部（正后壁）、下壁心梗，临床见LM闭塞：右优、侧枝（右冠）、间闭左主干病变概述定义：1.CAG:LM直径狭窄50％，并产生显著的血流动力学影响的病变；2.狭窄程度50％的不稳定斑块破裂后伴血栓形成-LM急性闭塞；孤立病变少，约50％的LM闭塞伴三支病变3.极少情况：先天异常、CAG医源性因素、AO根部夹层、感染性心内膜炎、局部血栓形成及栓塞事件引起的。前降支左主干闭塞病变心电图特点（一）1.受类型、严重度、有无保护、支数等因素影响；2.前壁或广泛前壁心梗，合并：①正后壁：STV7-9抬高或STV1-3抬高不明显（总0.5mm，LAD+非优势型LCX）；②下壁：STⅡ、Ⅲ、aVF↑，STⅡ↑STⅢ↑（LAD+优势型LCX）；③心房：PTaⅡ、Ⅲ、aVF、V1-2↓0.05mV，PTaaVR、aVL、V5-6↑0.05mV（Ta波0.05-0.1mv，0.22-0.26s，P-Ta间期0.3-0.45s），心房阻滞及畸形，房性快速心失。3.STV2-6↓（V4-6最明显），及STⅡ、Ⅲ、aVF↓（STⅡ最明显），STaVL↓不明显或无压低。左主干闭塞病变心电图特点（二）4.广泛ST↓＞0.1mv及T波倒置（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-6,V4-6为著）或“6+2”：广泛至少6导联的ST↓、2导联ST↑--STaVR↑，STV1↑，且STaVR↑STV1↑;5.正常：多支血管复杂病变或有侧支;6.STV6-9↑较多，下壁↑较少，出现则为STⅡSTⅢ。7.心律失常：QRS增宽，RBBB，LAHB,伴或不伴ST↑左主干闭塞病变心电图特点（三）8.STaVR↑鉴别：⑴IRA:LAD近端：STV1-5↑，STV1↑STaVR↑；三支血管；RCA：极少数RCA间隔穿支供血间隔，STaVR↑；⑵PE:STaVR↑且aVR振幅增大，持续长;⑶AVRT:STaVR↑定位左侧旁道;9.PR↑鉴别：⑴急性心包炎:ST向量指向左前下，常为除aVR、V1外广泛ST↑，STaVR↓，损伤PR段与ST段向量相反，朝向右上或右后，aVR的PR段↑，此为特异性征象第一例左主干闭塞病变心电图男，51岁，胸骨后疼痛1小时。ECG：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6的ST↓＞0.1mV，STaVR↑STV1↑第二例左主干闭塞病变心电图男，48岁，心源性休克，复苏后开通LM植入支架。ECG:STaVR↑≥0.1mV，STaVR↑STV1↑,广泛导联的ST↓第三例左主干闭塞病变心电图DwyerN,KananiR.Imagesinclinicalmedicine.leftmaincoronaryarterythrombosis.NEnglJMed2012;366:e21V1aVRSTaVR↑STV1↑,STⅠ、aVL、V2-3↑，STⅡ、Ⅲ、aVF、V4-6↓第四例左主干闭塞及鉴别心电图中图：A.LM:STaVR、aVL↑＞0.1mv，STaVR↑＞STV1↑；STⅡ、Ⅲ、aVF↓＞0.1mv；B.LAD:STⅠ、aVL、V1-3↑＞0.1mv~0.4mv，STV1↑＞STaVR↑，TV2-3高尖，STⅡ、Ⅲ、aVF、aVL、V5-6↓0.1~0.5mv，QSV1-3；C.RCA:STⅡ、Ⅲ、aVF↑0.2mv，STV3-5↑0.1mv，STⅠ、aVL↓0.1~0.2mv。右图：急性心包炎，STaVR↓，aVR导联PR段抬高。左主干病变闭塞心电图解释（一）STaVR↑：右心室流出道和室间隔基底部，心右上部，部分LAD近段闭塞亦可出现；STV1↑、STaVR↑及或STV6≥STV1↑：V1-右间隔及旁，双重血供（S1、CB），LCX闭塞-后侧壁缺血，抵消V1-3前壁缺血电活动。左主干病变闭塞心电图解释（二）有研究表明，STaVR↑＞STV1↑对鉴别LM与LAD病变的敏感度为81％，特异度80％，准确度81％。STaVR↑＞0.5mV和QRS波延长＞90ms时预测NSTE-ACS的LM病变。STaVR↑＞1.5mV特异度98％，敏感度14％。左主干病变闭塞心电图解释（三）有研究，对鉴别LM闭塞，STⅡ、Ⅲ、aVF、V2-6↓特异度高，STaVF、V2-4↓有一定预测价值，STⅡ、Ⅲ、aVF↓敏感性高（88%）左主干严重狭窄病变心电图特点1.可类似闭塞病变；2.广泛ST↓＞0.1ｍＶ及T波倒置（Ⅰ、Ⅱ、V4-6）；3.STaVR↑，运动平板后更明显；1.STaVR↑，且STaVR↑STV1↑文献各导联ST段改变敏感性特异性YAMAJI(2001)*aVR↑0.05mV,aVR↑V1↑81%80%Kurisu(2004)**aVR↑V1↑,aVR与aVL同时↑98%aVR↑伴ⅡⅢaVF↓88%M.J.Daly等(2012)***aVR↑23%92%*YamajiH,IwasakiK,KusachiS,etal.Predictionofacuteleftmaincoronaryarteryobstructionby12-lead.JAmCollCardiol2001;38:1348.**KurisuS,InaneI,KawagoeT，etal.Electrocardiographicfeaturesinpatientswithacutemyocardialinfarctionassociatedwithleftmaincoronaryarteryocclusion．Heart,2004,90:1059-1060．**M.J.Daly,J.A.AdgeyandM.T.Harbinson.Improveddetectionofacutmyocardialinfarctioninpatientswithchestpainandsignificantleftmainstemcoronarystenosis.QJMed2012;105:127-135MiquelFiol等人报道7例左主干完全闭塞且无侧枝循环患者心电图无aVR及V1导联抬高。Fiol报道的7例患者心电图特点相似与前降支（LAD）动脉近端闭塞：1.V2到V4乃至V6及Ⅰ、aVL的ST-T抬高2.下壁ST-T压低3.同时常合并RBBB及LAHB。4.无aVR及V1导联ST-T抬高。FiolM,RodríguezA,PascualM,BethencourtA,BayésdeLunaA.ECGchangesofSTEMIinpatientswithcompleteocclusionoftheleftmaintrunkwithoutcollateralcirculation:Differentialdiagnosisandclinicalconsiderations.JElectrocardiol2012Fiol报道的7例患者心电图特点解释：①左主干完全闭塞包括了LCXLCX产生aVR及V1导联ST-T压低向量平衡了aVR及V1导联ST-T的抬高。②如果高位室间隔存在RCA大的圆锥分支双重血供也经常导致V1导联抬高缺失。Fiol等人给出的结论左主干闭塞：1.常合并心源性休克或心脏骤停等严重症状2.心电图可以表现类似LAD近端闭塞的STEMI模式而无aVR及V1导联ST-T抬高，同时常合并有RBBB及LAHB。PetrWidimsky,FilipRoha´cˇetalPrimaryangioplastyinacutemyocardialinfarctionwithrightbundlebranchblock:shouldnewonsetrightbundlebranchblockbeaddedtofutureguidelinesasanindicationforreperfusiontherapy?EuropeanHeartJournal（2012）33.86-95PetrWidimsky,FilipRoha´cˇetal6742例急性心梗中的97例左主干病变心电图特点小结1.症状：心源性休克或心脏骤停，ECG表现受类型、严重度、有无保护、支数等因素影响；2.LM急性闭塞的STEMI模式：①STaVR↑，且STaVR↑STV1↑或者类似LAD近端闭塞而无aVR及V1ST-T抬高②广泛前壁+正后壁（左前降支+非优势左回旋支）或者广泛前壁+下后壁（左前降支+优势左回旋支）3.LM急性闭塞的NSTEMI：广泛的ST-T压低4.常合并RBBB及LAHB小结5.部分心电图可表现为正常6.胸导广泛ST↑，加正后壁、下壁、心房梗死和STaVR↑提示LM闭塞；7.广泛ST↓（V4-6、Ⅰ、Ⅱ导联）再加上STaVR↑提示LM引起心肌缺血,STaVR↑，提示可能为严重左主干病变、LAD近段病变或严重3支病变，但要注意与其他情况鉴别。