视网膜病

视网膜病青岛大学医学院附属医院眼科王文营学习要求1.了解视网膜的解剖和组织学结构；2.掌握视网膜中央动脉阻塞、视网膜中央静脉阻塞、视网膜血管炎的病因、临床表现及治疗措施。3.了解中浆和年龄相关性黄斑变性的临床表现及治疗原则；4.熟悉视网膜脱离的病因、临床表现及治疗原则；5.掌握视网膜母细胞瘤的临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗原则。一、基础知识复习1、视网膜胚胎发育（Embryology)视网膜来自神经外胚层胚长3.2㎜→视泡形成(opticvesicle)4.5-7.5㎜→视泡凹陷成视杯(opticcup)视杯内层→视网膜的内九层外层→视网膜色素上皮层内九层与色素上皮层之间有一潜在间隙视网膜的胚胎发育2、视网膜大体结构(grossanatomy)锯齿缘（oraserrata）黄斑(macular)赤道部(equator)3、视网膜组织学(Histology)1.内界膜2.神经纤维层3.神经节细胞层4.内网状层5.内核层6.外网状层7.外核层8.外界膜9.杆锥体层10.色素上皮视网膜三级神经元模式图神经节细胞双极细胞光感受器Müller细胞光感受器光感受器超微结构视锥(cone)内节外节视杆细胞视锥细胞双极细胞（免疫组化染色）神经节细胞（兔）4、黄斑部（Macular）黄斑:视神经乳头的颞侧约3㎜处，即视轴正对处。黄斑部中央有一凹陷称为黄斑中心凹。黄斑中心凹神经节细胞双极细胞Henle纤维光感受器黄斑区视锥细胞轴突的放射状排列黄斑部的特点黄斑部视锥细胞密度最大，中心凹外视杆细胞逐渐增多中心凹处视锥细胞轴突向四周呈放射状排列，形成Henle纤维黄斑中心凹有一直径约0.5mm无血管区黄斑区视力最敏锐视杆视锥的分布黄斑区无毛细血管区光感受器细胞内节横切面黄斑中心凹中心凹外周边部5、视网膜的血供双血管系统供血内层→来自视网膜中央血管系统外层→来自脉络膜（即睫状血管系统）黄斑部来自脉络膜毛细血管营养双血管系统内屏障（血-视网膜屏障）——视网膜的毛细血管内皮细胞之间的紧密联结外屏障（脉络膜-视网膜屏障）—视网膜色素上皮之间的封闭小带6、视网膜的屏障—保持视网膜内环境稳定二、视网膜病总论视力减退（decreaseofvision）视物变形(Metamorphopsia)视物变大(Macropsia)视物变小(Micropsia)闪光感(Flickering)黑影飘动（floaters）1、症状（Symptoms）可轻可重，与病变程度部位有关视网膜水肿→较原来为少的视锥细胞受刺激→视物变小玻璃体牵拉视网膜之故视力减退（decreaseofvision）视物模糊(blurredvision)视力丧失（visualloss）视物变形视物变形及变小2、体征（Signs）①视网膜水肿②视网膜出血③视网膜渗出④视网膜新生血管⑤脉络膜新生血管⑥视网膜增殖膜⑦视网膜色素改变（1）视网膜水肿(Edema)细胞性水肿细胞外水肿黄斑囊样水肿（cystoidmacularedema）黄斑区由于Henle纤维的放射状排列，液体聚集形成特殊的花瓣状外观由于视网膜动脉阻塞所致，其供应区缺血，引起双极细胞、神经节细胞及神经纤维层水肿、混浊由毛细血管的内皮细胞受损，血液成分渗漏，引起视网膜水肿。细胞性水肿黄斑囊样水肿（2）视网膜出血(Hemorrhage)深层出血浅层出血视网膜前出血视网膜下出血玻璃体出血位于外丛状层（第5层）和内核层（第6层）之间。呈圆点状，色暗红。位于神经纤维层，呈火焰状，色鲜红。大量视网膜前出血，突破内界膜，进入玻璃体；或视网膜新生血管出血所致。位于视网膜内界膜与玻璃体后皮质之间，多呈半月状，上方有一水平液面。出血来自于脉络膜新生血管，出血位于神经视网膜下和/或RPE下视网膜浅层出血视网膜深层出血视网膜前出血视网膜下出血（3）视网膜渗出（Exudates）硬性渗出(Hardexudate)棉绒斑（cotton-woolspot）“软性渗出”，边界不清，大小不等，灰白色，是毛细血管前小动脉阻塞后、神经纤维层的微小梗塞，轴浆运输阻断而形成。边界清楚，黄白色小点和斑块。视网膜毛细血管病变、水肿渗出、液体逐渐吸收后，在外丛状层遗留下的脂质沉着。硬性渗出及棉绒斑4、视网膜新生血管(Neovascularization)新生血管可起自视盘表面及视网膜的小静脉，沿视网膜表面生长→有玻璃体粘连的部位可长入玻璃体→新生血管膜视盘表面新生血管视网膜表面新生血管5、脉络膜新生血管(Choroidalneovascularization)又称“视网膜下新生血管”，RPE代谢产物积聚、局部炎症或玻璃体膜破裂，可诱发CNV向内生长，到达色素上皮层下或神经感觉层下。脉络膜新生血管6、视网膜的增殖膜（Proliferation）RPE及视网膜神经胶质细胞的移行、增殖视网膜表面或视网膜下纤维增殖膜黄斑前膜7、视网膜色素的改变色素上皮萎缩、变性、死亡或增生致使眼底出现色素脱失(depigmentation)、色素紊乱或骨细胞状沉着等。三、视网膜疾病各论①视网膜中央动脉阻塞②视网膜中央静脉阻塞③视网膜血管炎④中心性浆液性脉络膜视网膜病变⑤年龄相关性黄斑变性⑥视网膜脱离⑦视网膜母细胞瘤（1）视网膜中央动脉阻塞（Centralretinalarteryocclusion，CRAO）病因临床表现治疗常见病因：多见于高血压、动脉硬化的老年人部位：自起始部至视网膜毛细血管前小动脉的任何部位，中央动脉阻塞多见于筛板水平病因(etiology)栓子脱落：粥样硬化斑片、血小板纤维蛋白性、脂肪性、胆固醇性、脓毒性、药物性等血栓形成动脉痉挛中央动脉内血栓（已机化）视网膜与中枢神经系统一样，需氧量很大，一旦发生缺氧立即引起功能障碍，90分钟是对缺氧耐受时间的极限。症状体征眼底临床表现(clinicalpresentation)患眼视力突然无痛性急剧下降，甚至失明外眼正常，直接光反应消失，间接光反应存在视网膜急性贫血状态：呈灰白色混浊、水肿，数周后消失→网膜萎缩。黄斑部呈樱桃红色（cherry-redspot），如果有睫状视网膜动脉（约占20%），黄斑与视盘有血管供应，呈红色舌状区。动脉变细，有时血柱呈节段状；静脉也相应变细，颜色稍深。数周后血管变细呈白线状视盘早期边界稍模糊，色淡，继之萎缩、苍白发病后10天发病后5周视网膜动脉血流前锋视网膜分支动脉内栓子血小板纤维蛋白性栓子钙栓子胆固醇栓子立即抢救，分秒必争扩张血管降低眼内压高压氧寻找病因治疗(treatment)亚硝酸异戊酯：吸入；硝酸甘油片：含化、口服球后注射阿托品、妥拉苏林95%O2+5%CO2吸10分钟口服Diamox，前房穿刺，按摩眼球实验室检查、颈动脉检查、心脏检查，对因治疗提高动脉氧分压，增加脉络膜血流中氧向视网膜弥散（2）视网膜中央静脉阻塞（Centralretinalveinocclusion，CRVO）临床常见病，好发于老年人发病机制研究尚不清楚，治疗也存争议病因筛板或其后水平中央静脉管腔血栓形成动静脉具有共同的外膜动脉硬化，静脉管壁薄而受压管腔狭窄血液湍流内皮细胞损伤脱落血栓形成好发因素：高血压、糖尿病、高眼压、小视盘、血液高凝状态临床表现起病较急，视力中等~严重下降视网膜静脉迂曲、扩张，阻塞静脉引流区视网膜出血、水肿、棉绒斑黄斑区囊样水肿晚期可发现视盘旁睫状视网膜吻合血管视力预后差异较大晚期发生新生血管的比例约为16%CRVOCRVO早期CRVO晚期铁染色视网膜前膜CRVO分型非缺血型缺血型视力下降程度轻度～中度中度～重度眼底出血量较少多，可遮盖视网膜大血管ERGb波振幅≥正常的60%＜正常的60%周边视野损害轻微周边视野缺损严重相对性瞳孔传入障碍（—）（+）FFA视网膜无灌注区＜10PD≥10PD新生血管发生率10%40%注：约30%的非缺血型将转变为缺血型非缺血型CRVO(non-ischemic)缺血型CRVO(ischemic)缺血型CRVO非缺血型CRVO虹膜新生血管CRVO治疗目的治疗方法减轻黄斑水肿黄斑格栅样光凝长效激素眼内注射抗VEGF药物眼内注射防止新生血管全视网膜播散性光凝术抗VEGF药物眼内注射尚无确切询证医学证据的其他方法抗凝及溶栓药物治疗降低血液粘滞度治疗（药物、血液稀释治疗）手术（脉络膜视网膜静脉吻合术、放射状视神经切开术）（3）特发性视网膜血管炎（Eales病）以往曾称视网膜静脉周围炎(periphlebitis)病因临床表现不明，可能存在对结核菌素过敏发生于20～40岁的男性，以双眼周边部小血管闭塞、复发性玻璃体出血和视网膜新生血管为主要特征。初期常无症状，少量玻璃体出血时，出现飞蚊症晚期：广泛的血管闭塞，引起视网膜缺血和新生血管形成，玻璃体出血、新生血管膜和牵拉性网脱，导致视力丧失患者男，23岁Eales病：纤维血管膜形成治疗早期可试用糖皮质激素。视网膜无灌注区→激光封闭。玻璃体出血及牵拉性视网膜脱离→玻璃体切割（4）中心性浆液性脉络膜视网膜病变（centralserouschorioretinopathy）中青年男性生活应激有关自限性，多于3-6月自愈病因视网膜外屏障功能障碍脉络膜血管高灌注及高渗透临床表现---症状视力下降（blurredvision）中等程度视物变形（metamorphopsia）视物变小（micropsia）视物变色体征视力下降黄斑盘状浅脱离，有圆形反光轮黄斑区网膜下黄白色点状沉积物FFA显示RPE渗漏点黄斑区神经视网膜局限脱离ICG显示后极部脉络膜血管粗大治疗去除诱因糖皮质激素禁用渗漏点中心凹500以外激光封闭中心凹500以内保守治疗长期迁延不愈者可试行光动力学治疗（5）年龄相关性黄斑变性（age-relatedmaculardegeneration）病因可能与黄斑长期慢性的光损伤、遗传、代谢、营养等因素有关病变部位为光感受器、RPE、脉络膜毛细血管复合体涉及的主要血管生成相关因子：VEGF与PEDF临床表现干性型湿性型干性AMD(nonexudative)玻璃膜疣（drusen）RPE变性萎缩脉络膜毛细血管板萎缩光感受器变性早期：玻璃膜疣晚期：RPE及脉络膜毛细血管萎缩干性AMD湿性AMD(exudative)软性玻璃膜疣Bruch膜损害视网膜下新生血管膜新生血管膜周围出血、渗出病灶瘢痕化RPE、光感受器变性软性玻璃膜疣视网膜下新生血管膜视网膜下出血湿性AMD治疗干性叶黄素及维生素、微量元素补充治疗湿性中心凹500µm以外，激光光凝中心凹500µm以内典型PDT隐匿TTT新进展VEGF单克隆抗体玻璃体腔注射（6）视网膜脱离（retinaldetachment，RD）定义：色素上皮层与神经上皮层之间的脱离裂孔性(rhegmatogenous)分类：牵拉性(tractional)渗出性(exudative)裂孔性网脱形成条件视网膜变性基础玻璃体液化→视网膜形成裂孔→网脱老年人诱因高度近视眼外伤裂孔性视网膜脱离（rhegmatogenousretinaldetachment，RRD）症状“飞蚊症”，“闪光感”视力下降，眼前固定黑影遮挡。体征玻璃体后脱离及液化玻璃体内烟草灰样色素颗粒脱离区视网膜呈青灰色隆起视网膜裂孔(break)萎缩孔(hole)撕裂孔(tear)治疗原则：封闭裂孔方法：外垫压或玻璃体切割术注意：尽早手术，黄斑未脱离者为相对急症双眼均应散瞳详查视网膜脱离后发生PVR（7）视网膜母细胞瘤（retinoblastoma,RB）病因儿童最常见的原发性眼内恶性肿瘤，90%发生于3岁以前40%为常染色体显性遗传-----父母为患者、基因携带者或其生殖细胞突变60%为非遗传型散发-----患者体细胞突变RB基因-----肿瘤抑制基因视网膜母细胞瘤临床分期眼内期(intraocularstage)青光眼期(glaucomatousstage)眼外期(extraocularstage