黄煌10年医案

20100023口糜案刘**，女，76岁，156cm70kg20100906初诊。主诉：口舌疼痛，影响进食。患者口腔两颊侧黏膜糜烂充血，舌面光红糜碎。食欲好，但口舌疼痛，影响进食，体重下降11斤。肤色白，面容略显憔悴，脉结代，66次/分，无明显心慌。处方：**，15剂。20100927复诊。上方服用3次就有好转。现在两颊侧黏膜充血减轻，舌光红无苔无糜碎。大便一日一次，睡眠好，食欲好。原方续服。黄师处方：党参15麦冬20天冬15生地15生甘草10阿胶15另烊桂枝10枸杞子15山药20干姜5红枣20，15剂。患者颊侧及舌面黏膜糜烂充血，中医称之为口糜，即是口腔糜烂，为口腔黏膜病变的一种。治疗口腔黏膜病变，黄师常常使用甘草泻心汤，黄连解毒汤，小柴胡汤，炙甘草汤。使用甘草泻心汤者，多唇舌色红，亦可见舌淡红者，舌苔可见黄腻，或薄腻不黄，但舌光红无苔者则大多不是。平时容易烦躁心悸失眠，脉滑。该方是口腔黏膜的修复剂，可以视为口腔黏膜病变的专方，因而使用的机会亦最多。使用黄连解毒汤者，体格强健，面色潮红或红黑，有油光，目睛充血或多眵，口唇暗红或紫红，舌质暗红，质坚敛苍老，舌苔薄黄或黄腻，脉象多滑数有力。腹肌较紧张，按之有力或有不适感。易烦躁，焦虑，好动，易失眠多梦，平时喜凉恶热，皮肤常有疮疖，多有足癣，易于腹泻，口干口苦，小便黄短，女性多有黄带。与甘草泻心汤之患者相比，湿热更加明显，但热无寒。使用小柴胡汤者，患者体型中等或偏瘦，面色微黄，兼有苍色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧。情绪波动较大，食欲易受情志影响，对气温的变化较为敏感，四肢多冷。女性月经前常有乳房胀痛，结块。常有胸胁苦闷感，胸胁下有压痛或者腹肌紧张。在疾病的发作方面，很多具有往来反复，容易慢性化的特点（此即黄师所说的“柴胡曲线”）。使用炙甘草汤之患者，形体消瘦，面色憔悴，精神萎靡，皮肤干枯，贫血貌，多见于大病或大出血后，或营养不良者，或极度疲劳者。患者或有明显的动悸感，并可伴有早搏甚至心房心室颤动等心律失常者。此案中，患者为老年女性，身高为156cm，体重为70kg，不为消瘦，但患者短期内体重下降11斤，面容略显憔悴，虽然可因患者进食疼痛而饮食欠佳导致体重下降，但是也说明患者的体能状态在短期内下降，况且舌光红糜碎，不适合用甘草泻心汤等方，故而使用炙甘草汤。R某某，男，43岁20100830初诊面色红黄隐隐，体型中等，眼大，双眼皮。唇色暗红。肛周痠，多坐坠胀不适。睡眠还好，无腹泻腹胀。舌质暗红，苔薄滑。有糜烂性胃炎病史。肠镜（省中医院，090724）：回肠末端炎，直乙状结肠多发口疮样糜烂。诊断为：慢性直肠炎。黄师处方：？，7剂，水煎服，1剂每日。0928、1101复诊症状有改善。药渐感难吃。大便早晚一次，成形。睡眠还好。黄师处方：？水煎服，1剂每日。20101207上周肠镜检查正常。自觉症状（尾骨酸，结肠隐隐痛之类）轻多了。夜间3、4点钟自醒。大便，食欲好。胃脘无压痛。前几年有胃痛。请说出你的处方及用药思路。黄师处方,仅供参考：初诊方：黄连5黄芩10党参15生甘草10半夏10干姜5红枣15柴胡15防风151101及1207复诊：生甘草15黄连3黄芩6党参10干姜5半夏10红枣20附记：20110111，患者再次复诊，一直很好，复查肠镜已正常，胃镜提示慢性胃炎，无糜烂。老师仍复予甘草泻心汤原方，并提醒我们注意，用经方还是要原方，少去加减。20100029痤疮案Z小姐，25岁，2010年10月16日初诊。肤白，唇红，双眼皮，大眼睛。形体偏瘦。就诊原因：面部严重痤疮9月。患者两侧脸颊及下巴部位红色痤疮密布，初起时疹子发痒。平时便秘严重，口气重，无口腔溃疡。手冷，从小每年手脚都生冻疮。月经周期准，经量较少，5天结束，有血块。舌尖红。黄师处方：【】，每日一剂。忌食生冷、虾等。药后半月，痤疮颜色渐淡，大便好转。原方微作调整。药后一月，痤疮继续消退，已无瘙痒。原方微作调整。药后两月，不仅面部痤疮已经不明显，而且手部冻疮也好了黄师处方，仅供参考：初诊：小柴胡汤合当归芍药散加荆芥防风柴胡15黄芩5姜半夏10党参10生甘草5干姜5红枣20当归10川芎15白芍20白术15茯苓15泽泻15荆芥15防风15，15剂。不吃虾等，冰冷不吃。二诊初诊方加赤芍15；三诊初诊方白芍加至40；四诊同三诊方。一张好方柴归汤今天第一个走进诊室的是个女士，甲亢、桥本氏甲状腺炎四年的患者。她上周初诊，我给她用的是小柴胡汤合当归芍药散，水煎。今天她欣喜地告诉我感觉好多了，原本百余次的心率已经降为80多，而且疲劳感明显减轻。她患病后曾服用西药，但肝功能出现异常，于是，她寻找中医，但效果一直不明显。她笑着说：这次的中药吃对路了！看着她变得微微泛红的脸色，我也很高兴。用小柴胡汤合当归芍药散治疗甲状腺炎，这个案例不是第一个。这些年来，不时有这种病人来求方，大多是青中年女性，或者心悸心慌、消瘦、燥热、出汗；或者畏寒、浮肿、肥胖、无力、便秘、闭经等。也有没有明显不适，但无意中发现甲状腺肿大者。用小柴胡汤合当归芍药散，可以改善症状，进而调整甲状腺功能。我常大剂量使用柴胡、白芍，甘草的用量也比较大。为何用这张方？第一，这种病反复发作，时进时退，与小柴胡汤证的“往来寒热”“休作有时”同类；第二，患者多为女性，且多有月经失调，或周期参差，或闭经，其人大多脸色黄，或浮肿，或便秘，或腹泻，或腹痛，或心悸，或头痛，与当归芍药散证相符。也就是说，我着眼的，不是病名，而是体质，是整体。其实，小柴胡汤合当归芍药散并不是甲状腺炎的专方，我还用来治疗很多女性的常见病。比如同属于自身免疫性疾病的自身免疫性肝炎、干燥综合症、红斑狼疮、类风湿性关节炎等，发现只要方人相应，都有效果。我隐约觉得，这张方是一种极具研究开发价值的纯天然的免疫调节剂。为了便于记忆，我给它起了个朴实的方名——柴归汤。医生开具之处方，与其当时的即兴状态很有关系，说不定此一时黄师开具柴归汤而取效；彼一时，黄师却或开具荆芥连翘汤亦取效也未必不可。故黄师之处方，不是简单的标准答案，不可看成定式，而是黄师的一种思路，大家可以借鉴学习，而各人也会有不同的体会。此案中黄师判定患者之痤疮及冻疮是免疫功能失调所致（如何判定，我不知道，这是黄师的眼力），故而选用柴归汤以调节之，又加荆芥防风以消疹止痒。而从传统中医之视角而言，此患者为风热犯于面部之皮肤，故而治疗之原则是祛风清热以消疹止痒，而柴归汤加荆芥防风正合此意。方中运用大量芍药，一可通大便，二可以改善末梢之循环，或许是冻疮痊愈之重要原因吧。以上仅是我的个人见解。黄煌医案赏析3（桂枝体质调理案）江阴市人民医院薛蓓云江阴经方工作室李小荣一、原案诊疗过程姜X，男，1927年出生。2006年4月18日初诊于国医堂，该患两月前因“心动过速、右房室传导阻滞”而住南京某院治疗，疗效不显，仍心慌、乏力、胃纳差、稍食不慎即泄，夜眠梦多，行走稍久即乏力加重。体征描述：瘦高，肤色偏白，颜面散在黑斑，又白又长的眉毛，眼袋较深，双下肢无水肿，右下肢皮肤发黑、干裂。（年轻时白瘦形貌）舌质淡紫，苔薄白。既往史：有十二指肠球部溃疡伴出血而行手术治疗病史。初诊处方：生黄芪20g肉桂10g赤芍10g白芍10g龙骨20g牡蛎20g山药30g炙甘草6g干姜6g红枣20g.15剂.二诊：（2006年7月1日）药后诸症均减，近日感头晕，心悸，严重时有心脏跳出感，大便日2次。舌暗淡。处方：初诊方加桂枝10g、茯苓15g.15剂。三诊：（2006年9月9日）药后胃中辣感。心悸好转偶作，时感停搏日3-4次。自觉咽喉中有痰难咯，咯出则舒服。时有头晕。大便日2次，成形。左腹部时有疼痛，现脸色红润、舌暗淡，脉率：54次每分钟。守上方茯苓加至20g,15剂。嘱咐：慎饥饿、避风寒、忌疲劳，平时喝点姜枣汤。四诊：（2006年10月14日）患者时感胸闷、心悸，汗出，口中粘，食欲不振周余，舌淡脉弦硬，脉搏快慢不定。10月10日心电图提示：窦缓，完右，Ⅰ度房室传导阻滞。处方：肉桂10g桂枝10g龙骨15g牡蛎15g茯苓20g炙甘草5g柴胡6g黄芩6g制半夏6g干姜6党参10g红枣20g.15剂。五诊：（2007年8月7日）这期间患者未住院，感觉不适就服四诊方能很快好转。近日头晕又作，双腿乏力，胃纳一般，时恶心，大便较前好转，已无腹泻，有阵发性的悸汗，感觉自身有飘忽感，心搏动感明显，舌暗淡苔薄。血压：130/70mmHg。处方：守三诊处方，15剂.嘱咐可以服用红参。六诊：（2007年8月28日）服上方症状无改善，且食欲不振，身体在消瘦，舌淡润。处方：桂枝10g炙甘草6g茯苓10g党参10g麦冬12g熟地12g阿胶12g龙骨12g牡蛎12g山药20g干姜6g红枣30g.15剂并嘱食红烧蹄髈。七诊：（2010年3月20日）服中药近四年来没有住院，自己及家人较满意。并指出常服用六诊方感觉不错。头晕频作，时有心慌、心前区隐痛不适，动则气喘,纳眠平、二便调。轻度贫血貌，舌淡胖，脉律尚齐。处方：肉桂10g桂枝10g炙甘草10g茯苓20g龙骨15g牡蛎15g山药30g干姜5g红枣30g生黄芪30g五味子5g.20剂。八诊：（2010年6月24日）患者上月因“冠心病、不稳定性心绞痛”住院治疗。出院后仍一直不适。主要表现为：心前区隐痛，心脏停搏感，寐差，时出冷汗，下肢有时会肿。受凉后腿抽筋。饭后腹部不胀，大便不干不稀。处方：肉桂10g后下桂枝20g茯苓20g五味子15g炙甘草10g龙骨15g牡蛎15g山药30g红枣30g干姜10g.15剂.九诊：(2011年1月25日)患者两月前有上消化道出血，乏力，动辄心悸，寐差，尿频，矢气多。贫血貌、双下肢I度水肿，舌质暗淡、嫩，脉缓，有结代（房颤）。全身CT示：心包积液，少量胸腔积液。处方：守方茯苓加至40克、6枚桂圆引。15剂。二、医案赏析：1、5年间，黄师在诊治这位老人时，紧抓桂枝人而采用的主方为：黄芪建中汤、桂加龙牡汤、桂甘龙牡汤、苓桂味甘汤、苓桂枣甘汤、炙甘草汤等提升患者整体虚弱体质。对于桂枝体质的心脏疾病黄师是必用桂、用肉桂、而且用大量的桂。2、桂枝人易患多发的动悸型心血管疾病、风寒性呼吸系统疾病、胃肠功能的易紊乱性提示了该类人的弱势，也提醒我们该如何指导其人进行养生保健。3、桂枝体质倾向的人植物神经较敏感而娇脆，因自身心血管的搏动感明显，常有各种悸动的主诉。4、悸动在临床上是常见病症，悸有桂的悸、有茯苓的水悸、有黄连的火悸、有龙骨牡蛎的惊悸、有半夏的痰悸等等。而桂枝人易夹水悸故经方有系列苓桂剂，桂枝人易惊恐故在《伤寒杂病论》中桂与龙牡配伍的方不少。在里虚的悸动者仲景必用桂甘，如小建中汤、炙甘草汤。而黄师此案正为我们展示出如何调治桂枝人的悸动，值得深思！5、黄师在门诊时常会对学生和病人作一些形象生动的提示：如“桂枝体质的人用黄芪要小剂量”；“调治桂枝人，用好苓桂剂”；“桂枝人勿乱用活血剂”；“温心阳就是天然的心脏起搏器，非桂莫属”；“不要饥饿、不要受凉、不要疲劳，平时喝点姜枣汤”；“红参可以时时嚼服”等等，耐人寻味！5、本案就诊时间跨度较长，体现出运用方—人—病诊疗模式调体治病的特色。期盼大家共同学习、跟帖互动、交流探讨、一起提高！1、桂枝体质的人桂就是他最好的补药。2、桂枝人体质偏虚、敏感、娇脆，黄芪量小即可。量大易胀、虚不受补。3、桂能调节血液循环、改善血供。桂枝人如果活血剂使用不当易出现不适和坏病。1、黄师门诊跟我们的门诊有些不一样，跟过老师门诊的就明白。病人挂号太难，老师一张处方的帖数都偏多。病人看一次开了方吃了还好就会自行在外配药，等身体有不舒服才会来复诊的。你可以从复诊的时间跨度上看出。2、老人已经85岁了，断断续续服药的目的不仅仅是不生病痛。3、这位老人生活质量能得到一定程度的改善与中药是分不开的，这也是老人就诊服药的动力和动机所在。黄煌医案赏析2（桂枝体质调理案）江阴市人民医院薛蓓云江阴经方工作室李小荣一、原案诊疗过程范WY，女，76岁，2010年11月16日因行走乏力两年伴右耳堵闷不适、听力下降数月而求诊于黄煌老师。患者两年来行走乏力，不敢走快，胃纳可，大便稀，常服健脾丸，